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【病例问答】NO.84 月经紊乱2年是否为PCOS

2017-08-09 13:43 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1420

问:

患者29岁,近2年月经不规律,15天~4个月不等,经期9~10天,近2个月不规律出血时多时少,伴有血块。彩超提示子宫内膜1.1 cm,卵巢多囊样改变。BMI 27kg/m2,Hb 103g/L,LH 10.3mIU/ml,FSH 6.89mIU/ml,E2 225.90pmol/L,T 2.43 nmol/L,PRL 428.1μIU/ml,P 1.10nmol/L,hCG正常,甲功正常,妇科检查正常,患者是多囊卵巢综合征吗?该如何治疗?


山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答:

无排卵性异常子宫出血在诊断时,有两大过滤网:

第一个过滤网是首先通过各项检查后,暂时排除器质性病变,则可先使用性激素来止血。第二个过滤网是使用性激素治疗时,如果患者存在子宫内膜病变,则在使用性激素治疗时,如果患者无子宫内膜病变,则性激素治疗效果好。如果仍会有不规则出血,此时我们需要进行宫腔镜下诊刮术,我们通过这2大过滤网,就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

患者29岁,月经不规律2年,此次为阴道不规则出血2个月,Hb 103g/L,内膜是1.1 cm,已做相关检查,暂时没有发现器质性病变(第一个过滤网),目前考虑为排卵障碍的异常子宫出血AUB-O型,治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期。

1止血:止血有三个办法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗包括:子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、子宫内膜修复法、复方短效口服避孕药。如何选择治疗方案呢?根据血红蛋白来制定治疗方案:当Hb>80g/L时,选用子宫内膜脱落法,使用黃体酮注射液使子宫内膜彻底的剥脱,新的周期开始。

此患者Hb 103g/L,选用子宫内膜脱落法,肌注黄体酮注射液,因为子宫内膜比较厚,所以给黄体酮40mg/d,连续5天,如果还担心撤退出血较多时,可同时后3天加用丙酸睾酮注射液25~50mg/次,一日一次肌注(每月≤300mg即可)。

此时需要观察(第二个过滤网):在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止、停药后撤退性出血是不是7天左右就干净了。如果用黄体酮后,血量仍较多或用药后撤退性出血10天仍不干净,则需考虑器质性病变,建议行宫腔镜下诊刮术。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7天左右干净,待血干净后,做阴式彩超观察子宫内膜厚薄及是否均匀、形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄,则进入第二步调整月经周期。

2调整月经周期:既然是排卵障碍,没有排卵,就没有孕激素产生,定期补充孕激素3~6个月,也可以使用复方短效口服避孕药(即可以调整月经周期,还可以降低高雄激素血症及临床表现),如果患者没有生育要求或一年之内无生育要求也可以上曼月乐环。患者BMI是27kg/m2,为肥胖,所以患者是超重的,需要减重。

如果想知道患者是不是PCOS,首先要明确PCOS的诊断标准。2011年中国行业标准中,把月经稀发、无排卵或者不规则出血作为必需条件,其余的高雄激素临床表现或高雄激素血症,超声示卵巢多囊样改变二选一,同时还必须排除其他引起排卵障碍和高雄激素相关的疾病,才可以诊断PCOS。

患者月经不规律,超声卵巢多囊样改变,排除了其他排卵障碍的疾病,已诊断为PCOS。患者目前发生了无排卵性异常子宫出血,属AUB-O型,首先止血,止血后调整月经周期。具体方案:

1、减肥,改变生活方式,合理饮食,多锻炼。

2、多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病,所以要做相关检查,比如肝肾功、血脂、血糖、胰岛素等,如果有问题则需对症治疗。

3、患者如果没有生育要求,定期补充孕激素3~6个月,也可以使用复方短效口服避孕药(对于有高雄激素的患者,在调整月经的同时,还可以降低雄激素),或者宫内放置曼月乐环。

4、如果有生育要求:因为患者在卵泡早期LH>FSH,卵泡早期如果LH高会影响卵泡发育的,建议先用复方短效口服避孕药把LH降低,再用促排卵药效果比较好一些。所以待患者体重控制,代谢性疾病纠正,LH降低后再促排卵治疗。

【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共14000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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