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【病例问答】NO.86 合并抑郁症的PCOS

2017-09-28 17:38 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 446

问:

患者24岁,闭经2年。月经初潮11岁,周期60~90天,量中等,2年前患抑郁症,口服阿立哌唑至今,服药后月经一直未来潮。查体:身高150cm,体重81kg,面部有少量痤疮,有多毛表现,第二性征发育良好。彩超:子宫大小正常,内膜厚0.7cm,双卵巢略大,内见小卵泡直径最大0.7cm,性激素:E2 162.6pmol/L,FSH 6.81mIU/ml,LH 10.23 IU/L,T l.86ng/ml,P 0.81ng/ml,PRL 267nmol/L,DHEAS正常,甲功正常。给予口服黄体酮200mg/d×10d,停药后1周复诊。同时嘱患者改善生活方式,减肥。请问此患者闭经是药物还是PCOS所致?还是两者兼有?因病情需要不能停服抗抑郁药,下一步该如何治疗?


山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答:

此患者闭经2年,查E2 162.6pmol/L,FSH 6.81mIU/ml,LH 10.23IU/L,从中可以看出:①虽然闭经2年,但此化验单结合各个激素值,可把其看作基础值。②此时LH>FSH,睾酮1.86ng/ml,轻度升高,DHEAS正常,甲功正常。③催乳素正常。

我们首先来了解多囊卵巢综合征的相关内容:PCOS是一个排除性诊断,患者闭经,有高雄激素临床表现及血症,但需要排除其他引起高雄激素的疾病,(如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为多囊卵巢综合征。

下面我们再来了解高催乳素血症的相关内容。催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子(常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸)和催乳素释放因子的调控,一般情况,催乳素抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的。但是服用治疗精神类的药物,其往往为多巴胺受体阻断剂,从而使催乳素升高。升高的催乳素可以直接作用于下丘脑,影响GnRH的释放,直接作用于卵巢上抑制卵泡的发育,抑制雌激素的分泌。高催乳素血症对月经的影响由轻到重是:黄体功能不全、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。

此患者服用抗抑郁的药物,其为多巴胺受体阻断剂,往往可以使催乳素升高,从而引起月经紊乱,但是阿立哌唑是对催乳素影响最小的药物,使用过程中对月经影响不大,而且此患者催乳素并不高。患者月经稀发、高雄激素血症及高雄激素临床表现,甲功正常,DHEAS正常,排除了其他排卵障碍的疾病及高雄激素的疾病,目前诊断为多囊卵巢综合征。此患者BMI 36kg/m2,肥胖,目前治疗:

1、减肥,改善生活方式,少吃油腻食物,加强锻炼。

2、因为多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病、心血管疾病,故需要做相关检查,如果有问题要对症治疗。

3、如果没有生育要求,调整月经周期,保护子宫内膜即可。多囊卵巢综合征多为Ⅱ型排卵障碍,没有排卵就没有孕激素的产生,子宫内膜长期在单一雌激素的作用下,会导致不规则岀血或子宫内膜病变。缺什么,补什么,缺孕激素补充孕激素即可,多囊卵巢综合征的患者一般不缺雌激素,故不需要补充雌激素。可看作孕激素的药物有三大类:第一类是口服的孕激素:微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是低剂量复方短效口服避孕药(即能保护子宫内膜,又能降低高雄激素血症及临床表现)。第三类是曼月乐环。

多囊卵巢综合征患者可以在每个月的后半周期补充孕激素或者40天不来月经,在排除怀孕后,补充孕激素,只要保证至少2个月,子宫内膜能在孕激素的充分转化下,就可以预防子宫内膜病变的发生(放宽到40天的另一目的是病人通过减肥,改善生活方式,月经可能会自行恢复,如已有规则的月经,就不需要补充孕激素了)。PCOS的患者也可以使用低剂量复方短效口服避孕药,对有高雄激素的患者既可降低雄激素,又可保护子宫内膜,使用3~6个月可试停药观察,因为PCOS是终身疾病,除不了根的,所以如果月经仍然紊乱,则需要再次使用避孕药或孕激素治疗。

我们帮PCOS患者表面上是调整月经周期,但更深层的意义是保护子宫内膜,防止内膜病变的发生。如果患者有高雄激素,使用COC还可以降低雄激素。大家都知道子宫内膜癌的三大高危因素:肥胖、高血压、糖尿病,另外目前已证实高胰岛素血症是子宫内膜癌的独立高危因素,而多囊卵巢综合征的患者往往伴有这些高危因素,所以PCOS患者患子宫内膜癌的风险为正常人的2.7倍。

此患者肥胖,虽然有高雄激素临床表现,但使用复方短效避孕药时,有血栓的风险,而且可以加重代谢性疾病,故调整月经周期时,可先使用口服孕激素,如果患者有性生活,暂无生育要求,也可宫内放置曼月乐,待患者体重降低后,再考虑使用COC。


【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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