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【病例问答】NO.91 低剂量复方口服避孕药使用中常见的一些问题

2017-11-07 10:32 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 697

山西省太原市妇幼保健院李艳老师讲:

问题一:复方口服避孕药治疗多囊卵巢综合征的机理

目前常用的避孕药是低剂量复方短效口服避孕药,有敏定偶、美欣乐、妈富隆、达英、优思明、优思悦等,避孕药之所以能避孕,它必须能抑制性腺轴、抑制卵泡的发育,抑制排卵,从而达到避孕的效果。所以它的雌孕激素非常高效,但是复方短效口服避孕药是以孕激素活性为主,所以孕激素活性非常强,即避孕药雌激素和孕激素都是高效雌孕激素。

不同的复方短效口服避孕药都含有雌激素和孕激素,雌激素在我国都是炔雌醇(在国外还有天然雌激素如戊酸雌二醇及17β-雌二醇),妈富隆和优思明含有炔雌醇30μg,达英含有炔雌醇35μg,美欣乐和优思悦含有炔雌醇20μg,避孕药是以孕激素不同而不同的。妈富隆的孕激素是去氧孕烯,是一种高效的孕激素。达英中的孕激素是环丙孕酮,环丙孕酮是抗雄激素活性最强的孕激素,用于多囊卵巢综合征效果比较好。优思明的孕激素是屈螺酮,先屈螺酮有两个最大作用:①抗醛固酮作用,即抗盐皮质激素的作用,它有利尿、保持体重、控制血压等好处。②抗雄激素作用,抗雄激素活性是环丙孕酮抗雄激素活性的三分之一,而且屈螺酮是比较接近天然孕酮的孕激素。

复方短效口服避孕药治疗多囊卵巢综合征的机理:

1.高效的雌孕激素能抑制性腺轴,抑制LH分泌(因为卵泡膜细胞在LH作用下将胆固醇生成雄激素,雄激素进入颗粒细胞,FSH促进芳香化酶活性,将雄激素转化为雌激素,这就是两细胞-两促性腺激素学说),从而使雄激素分泌减少。

2.避孕药中的炔雌醇可以使性激素结合球蛋白升高,睾酮入血以后19%与白蛋白相结合,80%与性激素结合球蛋白相结合,游离的只有1%,而游离的雄激素具有活性,结合的雄激素没有活性,无论用哪一种避孕药,它的炔雌醇使性激素结合球蛋白升高,从而使游离的雄激素减少。

3.另外复方短效口服避孕药还可通过减少孕烯醇酮的形成或直接影响促肾上腺皮质激素(ACTH)释放,抑制肾上腺来源的雄激素合成。

4.复方短效口服避孕药所含的孕激素本身具有抗雄激素的作用:如环丙孕酮、屈螺酮等。

所以无论哪一种复方口服避孕药都有抗雄激素、降低LH的作用,所以达英、优思明、妈富隆都可以治疗多囊卵巢综合征,但是由于达英中的环丙孕酮,优思明中的屈螺酮本身还具有抗雄激素作用,故治疗多囊卵巢综合征效果也最好。

问题二:青春期排卵障碍的异常子宫出血的患者,用复方短效口服避孕药调整月经周期时,如果有出血该如何诊治?

复方短效口服避孕药中,避孕作用主要是以孕激素为主的。孕激素可以抑制LH、抑制排卵。使宫颈黏液变黏稠。抑制子宫内膜生长。雌激素起辅助作用,可以抑制FSH、协同抑制排卵、支持子宫内膜,防止孕激素突破性出血、通过增加孕激素受体来增加孕激素的活性。也就是说,在复方口服避孕药中,孕激素是绝对主角,雌激素是配角。

无排卵性异常子宫出血(AUB-O型)治疗分两步走:第一步为止血。第二步为调整月经周期。在第一步止血中如果使用复方短效口服避孕药止血,开始1片q8h,血止后维持3日,按照每3天1 /3量递减方式,最后维持量1片最少口服21天。一般维持至血色素正常后才能停药。如果在减量过程中出血,我们需要返回到前次减量时的剂量,比如我们在使用1片q12h时出血,我们需要返回到1片q8h,待血止3天后再减至1片q12h,再按照减量原则继续使用避孕药一直用到血色素升至正常后停药。

目前使用的避孕药为复方短效口服避孕药,有1/5的人在使用的前几个月可以出现不规则出血。如果使用COC在第二步调整月经周期时出血,我们首先要了解其出血的原理。短效口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,它所含的雌孕激素都是非常高效的,但是避孕药是以孕激素活性为主的,所以我们也可以把避孕药看作高效的孕激素。在使用避孕药时不规则出血:早期是因为子宫内膜由厚变薄时导致的出血。长期使用时不规则出血是因为避孕药以孕激素活性为主,可使子宫内膜过度的萎缩(可以使腺体萎缩、间质蜕膜化),雌激素不能维持子宫内膜的完整性,雌孕激素比例失调,导致的孕激素突破性出血。此时需要补充雌激素止血,而不是加大避孕药剂量止血(因为既然考虑为孕激素突破性出血,如果加大复方口服避孕药的剂量则会使子宫内膜更加萎缩)。

如果使用复方短效口服避孕药时少量出血,嘱患者继续服完此周期,暂观察。如果为服药的后半期,出血比较多时,可停药撤血。一般使用避孕药3~6个月后,服药期间基本上就不会出现不规则出血了。

问题三:口服避孕药既然有抑制卵泡发育,保护卵巢的作用,停药后又可恢复排卵,那么对于40岁以后想延缓卵巢衰老的患者可以考虑用避孕药吗?使用促排卵药会不会加速绝经?

绝经和卵巢储备功能是密切相关的,卵巢储备功能又和卵泡数量及质量息息相关,当卵泡都耗竭完时,就会进入绝经。卵泡的数量是出生时妈妈带给我们多少卵泡和我们一生之中所消耗卵泡之差,比如说染色体有问题,那她出生时所带的卵泡数就少。如果患者吸烟、酗酒或者因为癌症放疗、化疗等就会加速卵泡的耗竭,所以就会发生卵巢早衰。而且我们的卵泡时时刻刻都在凋亡、闭锁。胎儿20周时,卵泡数约为700万个,出生时降至200万个,而在月经初潮时已降为40万个左右,一生中只有400~500个卵泡发育成熟,维持正常月经。

我们可以设想,卵巢上有一个大门,时时刻刻都有卵泡出来(初始募集),这些卵泡大部分闭锁凋亡了,每个月只有10几个卵泡能够脱颖而出(周期募集),而其中只有1个卵泡能长大排卵,其他卵泡也都闭锁凋亡了。如果使用避孕药时,它会让这1个能发育的卵泡也闭锁,抑制性腺轴、抑制排卵。而使用促排卵药时,它可以使多个卵泡不闭锁,让其发育成熟,从中可以看出使用避孕药也罢,使用促排卵药也罢,对卵巢储备功能一般是没有影响的。根据目前的研究结果,关于COC对卵巢功能及绝经年龄的影响尚存在争议。总的结论,无论COC导致绝经延迟还是提前,影响都不是很大,仅在1年左右。

目前我们常用的市面上的避孕药是指低剂量复方短效口服避孕药:妈富隆、达英、优思明、优思悦等。

如果在服用期间万一怀孕,很多大样本调查研究证实:在妊娠期间服用复方短效口服避孕药未发现已知的对母婴的不利影响,不增加子代畸形的危险。

【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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