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【病例问答】NO.93 GnRH-a反向添加的问题及青春痘的治疗

2018-01-24 15:11 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 3175

问:

1.请教GnRH-a反向添加的问题,以前听老师讲过用GnRH-a会出现类绝经样症状,需补充雌激素反向添加治疗。听说反向添加不能用补佳乐,只能用妈富隆或优思明等短效避孕药,因为补佳乐雌激素剂量大于短效避孕药中雌激素剂量,感觉糊涂了。请老师帮忙分析。

2.17岁女孩青春痘太多影响心理,用其他方法都无效,用达英有什么危害吗?效果还不错,用几个月较好?

江苏省太仓市妇幼保健院贾彤老师答:

1.关于复方短效口服避孕药(COC)

2015年大陆地区专家共识推荐了避孕药的使用方法以及非避孕的适应证,其中有两条是关于子宫肌瘤和子宫内膜异位症、腺肌病的使用。认为避孕药不增加子宫肌瘤的生长,尤其适用于合并有月经过多及功血的患者,也可用于重度的内异症患者中,尤其是有严重痛经症状的患者。有一项临床试验选取中重度内异症患者,先用GnRH-a,在第4个月时开始口服妈富隆一直到第12个月,评估患者的效果,从临床症状包括痛经、病灶的控制、患者的接受程度来看,效果较好,从而认为这是一个比较好的联合治疗方案,故可根据病情选用GnRH-a 3~6个月之后继续口服短效避孕药治疗,共计12~24个月。

COC并不在GnRH-a反向添加的主要方案中,仍是以雌孕激素、替勃龙等为主,但不可否认,使用COC也可以减轻更年期症状,当符合COC的1级使用情况时,也可以选用,而处于2~4级使用情况时,需要酌情使用。

2.关于痤疮

产生痤疮的原因,一般认为是由于雄激素主导的皮脂腺过度分泌,使毛囊皮脂腺壁角化异常发生堵塞,皮脂排不出来,最终导致细菌感染和炎症反应。青少年(12~24周岁)痤疮发病率达85%,即使在30~49岁的人群中,其发病率也可达30%~50%。

复方短效口服避孕药为什么有减轻痤疮的治疗作用?原因有五。

(1)COC可抑制LH分泌,减少了卵巢间质细胞中雄激素的合成。

(2)COC可减少肾上腺产生的雄激素。

(3)COC含有雌激素,可促进肝脏合成性激素结合球蛋白,而性激素结合球蛋白与睾酮结合,降低了游离睾酮的活性。

(4)部分孕激素有抗雄激素活性,如环丙孕酮它可抑制毛囊皮脂腺上皮上的5α还原酶,减少了睾酮向双氢睾酮的转化。

(5)孕激素还可以竞争性的与雄激素受体结合,直接拮抗雄激素的作用。

关于选择避孕药其实就是选择孕激素。第一代、第二代不推荐使用,第一代避孕药所含的炔诺酮和第二代所含的左炔诺孕酮都可兴奋雄激素受体,从而削弱治疗作用,反倒会加重痤疮或多毛。第三代去氧孕烯(妈富隆)和环丙孕酮(达英-35)推荐使用,两者相比较以环丙孕酮优选。因为环丙孕酮是17羟孕酮衍生物,具有很强抗雄激素作用,是所有避孕药中抗雄激素作用最强的。第四代新型避孕药中目前市场上有卖的比如优思明,其中的屈螺酮可与孕激素受体结合且无雄激素活性。其优势表现在屈螺酮是螺内酯类似物,除了具有抗雄激素作用外,还有抗盐皮质激素作用。所以治疗痤疮一般推荐使用达英-35和优思明。

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使用时间和注意事项:首先排除禁忌证,一定要在适应证上使用。使用时间只要达到治疗目的,缓解症状,解决问题即可。同时积极挖掘原发病如PCOS和代谢性疾病等再综合考虑。痤疮有时也不是一个单纯的问题,需请皮肤科会诊排除其他因素。

3.对于40~50岁合并有子宫肌瘤、腺肌症、功血的患者在使用避孕药或激素时是让人觉得纠结的,要十分关注血栓事件,所以要重视其禁忌证和适应证。许多医生喜欢选择米非司酮和曼月乐。曼月乐可用于任何年龄、任何情况下都可用,简单方便,即使下移或卡在宫口都没关系,只要在宫内即可发挥作用,比较容易管理,适合各个级别的医院。有的大子宫上环易脱落,多建议使用GnRH-a使子宫缩小后再使用曼月乐。小剂量米非司酮用于45岁以上趋于绝经的患者,既往认为本药可诱导绝经,似乎用词不妥,用诱导了闭经,逐渐向绝经过渡更易于理解,因其多可达到良好的治疗效果,并且药价便宜,容易控制,也很少引起严重的肝肾功能损害,而受到欢迎。当然这类患者如发现有激素使用禁忌证或高危、遗传因素等可以使用其他方式,如宫腔镜下内膜去除术,也是很好的方法。

只要适合患者,病情也确实需要,并且医生能掌控自如,这样的方法就是好方法。

【专家介绍】

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贾彤,就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中医师,明玥妇科内分泌团队成员之一,网名大狐之舞,与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)编著《妇科内分泌知识轻松学》,通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识,坚持已十余年。

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