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【病例问答】NO.95 垂体大腺瘤的诊治

2017-12-05 12:17 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 652

问:

患者,女性,36岁。停经3个多月。

现病史:LMP约2016年1月初,停经40天时就诊,查尿妊娠试验阴性,肌注黄体酮20mg/d,共5天,无撤退性出血, 无头疼、视力异常等不适。2016年4月12日查性激素六项:FSH 4.480mIU/ml,LH 1.140mIU/ml,E2 11.80pg/ml,P 0.040ng/ml,PRL 63.870ng/ml,T 19.940ng/ml。子宫内膜厚0.3cm。

头颅核磁:垂体大腺瘤,大小约2.1cm×1.7cm。请问老师下一步怎样治疗?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

首先来了解高催乳素血症的相关问题:

催乳素升高的原因:催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子(常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸)和催乳素释放因子(常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等)的调控,一般情况下催乳素抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的,但是当发生以下情况,可以导致催乳素升高:

(1)生理性高催乳素血症:催乳素为应激激素,很多生理因素会影响催乳素水平,血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化,如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等,均可导致催乳素水平暂时性升高。

(2)药物性高催乳素血症:许多药物可引起催乳素升高,常见如下:①多巴胺受体阻断剂:如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂:如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药:如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药:如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪等。

(3)病理性高催乳素血症

A.通路受阻:下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤,神经胶质瘤,头颅外伤引起垂体柄切断等。

B.垂体疾病

垂体肿瘤:垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤,催乳素肿瘤时血催乳素非常高,催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤,催乳素可能并不是很高,但肿瘤体积却比较大。

空泡蝶鞍症:发生率为5.5%~23.5%。

C.原发性和继发性甲状腺功能减退。

D.慢性肾功能衰竭,此时催乳素排泄受到影响,从而催乳素升高。

E.肝硬化或肝性脑病:因为雌激素,催乳素等激素要在肝脏中灭活,而肝病时,灭活作用减弱,所以催乳素升高。

F.妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。

(4)特发性高催乳素血症:如果什么原因都没找到,那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示,其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤,但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高,而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中,部分可能是巨分子催乳素血症,这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我们将这一分类法延伸,与孕激素试验结合在一起,不但可以协助诊断、确定病位,也可以了解病人体内雌激素水平情况,指导治疗,选择用药。WHO把排卵障碍分为三型(需要排除妊娠、性发育异常、下生殖道及子宫性闭经):

I型:内源性促性腺激素正常或低下,雌激素水平极低,孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型:促性腺激素水平正常或升高,但有一定内源性雌激素,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型:高促性腺激素性腺功能低下,其包括卵巢早衰及绝经,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

高催乳素血症应该划分到哪一型中呢?因为催乳素升高以后,会作用于下丘脑,影响GnRH的释放,直接作用于卵巢,抑制雌激素的生成,影响卵泡的发育,所以高催乳素血症对月经的影响由轻到重是黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经,根据以上情况,高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经,则划分为I型中,此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为Ⅱ型中,此时孕激素试验阳性,撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型,因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素,也不需要孕激素,是需要多巴胺激动剂治疗的。

从中可以看出,只有排卵障碍Ⅱ型孕激素试验阳性,表明有生理剂量的雌激素,而I型和Ⅲ均为孕激素试验阴性,表明缺乏生理剂量的雌激素。

患者36岁,停经3个月,孕激素试验阴性,说明患者缺乏生理剂量雌激素,可划分在I型排卵障碍中。头颅核磁检查:垂体大腺瘤,结合化验催乳素高,考虑患者此时停经是由于垂体大腺瘤导致高催乳素血症所致。因为高催乳素血症对月经的影响由轻到重:①黄体功能不全。②稀发排卵、无排卵。③抑制性腺轴,使FSH、LH、E均低,即低促性腺激素性闭经。

临床上把垂体小于1cm的腺瘤称为垂体微腺瘤,大于1cm的腺瘤称为垂体大腺瘤。因为垂体腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤,还有一部分为无功能的及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体腺瘤,催乳素是比较高的,而且肿瘤体积越大,催乳素越高。

但此患者的催乳素不是很高,核磁示垂体大腺瘤,同时伴有明显的临床症状,目前考虑有两个原因:①在催乳素检测中,有一个“HOOK”现象或者叫“钩子效应”,即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现,同时核磁证实为垂体腺瘤,而实验室测定值却很低或正常,需要用倍比稀释的方法重复测定患者血清催乳素水平。②患者垂体大腺瘤,但催乳素并不是很高,可能为无功能的肿瘤。

目前治疗:复查催乳素。

1.复查催乳素很高

需要和化验室协商一下,把血液倍比稀释(1∶100)后复查催乳素,如果复查后催乳素明显升高,则考虑患者为分泌催乳素的垂体大腺瘤。

一般对于高催乳素血症患者的治疗方案:药物治疗、手术治疗、放射治疗。

(1)药物治疗,多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂,可以与垂体催乳素细胞上面的多巴胺受体相结合,从而抑制催乳素的释放。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭,催乳素降至正常后,逐渐减量,当减量为半片,催乳素仍维持正常范围,则维持到2年,可以试停药观察。对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。

(2)手术治疗:垂体微腺瘤术后60%~90%催乳素水平可达到正常,垂体大腺瘤术后50%催乳素水平可达到正常。

(3)放射治疗。

此患者首选药物溴隐亭来治疗。

2.复查催乳素仍然不是很高

如果复查催乳素仍不是很高,但头颅核磁示垂体大腺瘤,则要考虑为无功能肿瘤可能,此时建议行手术治疗。


【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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