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【病例问答】NO.96 高PRL血症的原因及并发不孕怀疑甲减的处理

2018-01-24 15:16 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1347

问:

患者28岁,结婚1年余未避孕未孕。13岁初潮,月经周期规律,28~30天,经期3~5天,经量中等,无痛经。既往体健,无结核等病史,体型适中,无肥胖,近1年来经期前后均出现少量咖啡色物约1周,无特殊不适,月经第2天性激素:FSH 5.52mIU/ml,LH 2.9mIU/ml,E2 155pmol/L,T正常,PRL 632mIU/ml,因为催乳素高复查一次:504mIU/ml(正常范围102~490),TSH 7.01mIU/L。妇科B超未见明显异常。诊断:原发性不孕。暂给予月经后半期黄体酮胶囊200mg×12d,准备下月监测排卵情况。请老师给予指导。

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

首先来了解高催乳素血的相关问题:

催乳素升高的原因:催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子(常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸)和催乳素释放因子(常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等)的调控,一般情况下催乳素抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的,但是当发生以下情况,可以导致催乳素升高:

(1)生理性高催乳素血症:催乳素为应激激素,很多生理因素会影响催乳素水平,血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化,如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等,均可导致催乳素水平暂时性升高。

(2)药物性高催乳素血症:许多药物可引起催乳素升高,常见如下:①多巴胺受体阻断剂:如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂:如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药:如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药:如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪等。

(3)病理性高催乳素血症

A.通路受阻:下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤,神经胶质瘤,头颅外伤引起垂体柄切断等。

B.垂体疾病

垂体肿瘤:垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤,催乳素肿瘤时血催乳素非常高,催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤,催乳素可能并不是很高,但肿瘤体积却比较大。

空泡蝶鞍症:发生率为5.5%~23.5%。

C.原发性和继发性甲状腺功能减退。

D.慢性肾功能衰竭,此时催乳素排泄受到影响,从而催乳素升高。

E.肝硬化或肝性脑病:因为雌激素,催乳素等激素要在肝脏中灭活,而肝病时,灭活作用减弱,所以催乳素升高。

F.妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。

(4)特发性高催乳素血症:如果什么原因都没找到,那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示,其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤,但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高,而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中,部分可能是巨分子催乳素血症,这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

催乳素是一个应激激素,任何的刺激(饥饿、害怕或者打瞌睡等)都会引起催乳素升高,所以指南指出催乳素如果在正常上限的3倍以上时,说明确实存在高催乳素血症。如果在3倍以下则建议复查。

催乳素要查它的最低值而不查最高值,而单次查的高值可能是应激刺激的升高,应该复查。复查时要在月经第2~4天(虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大,但在卵泡早期还是最低的,因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素,在卵泡早期时,雌激素最低,所以催乳素也最低),上午10~11点之间,不要打瞌睡,静坐半小时到1小时,复查真实的催乳素值。如果查2次,1次高,1次正常,我们即考虑催乳素正常,因为真正存在高催乳素血症时,任何时候查都会升高的(此时需要排除HOOK现象,也叫钩子现象,比如患者有垂体大腺瘤,而且核磁已经证实,同时又有明显的临床症状,但是有时查的泌乳素并不是很高,这时有可能发生了钩子效应,此时需要把血液稀释后再查,才能查到真实的泌乳素水平)。

因为催乳素升高会作用于下丘脑,抑制LH和FSH的释放。作用于卵巢,抑制雌激素的分泌,影响卵泡的发育。高催乳素对机体造成的影响由轻到重:①黄体功能不全。②稀发排卵、无排卵。③抑制性腺轴,使FSH、LH、E均低。

此患者虽然催乳素轻度升高,复查也高,但催乳素高并不可怕,关键要看有没有临床表现,即是否存在月经紊乱。如果患者催乳素高但月经周期正常,而且也证实了患者为有排卵型月经(通过基础体温监测、超声监测卵泡发育情况,或预计下次月经前5~9天查孕激素来确定患者是否有排卵),此时催乳素再高,也是可以观察的。此患者复查催乳素仍高,说明确实存在催乳素升高,而且近1年来经期前后均出现少量咖啡色物约1周,是否存在黄体功能不足?需要进行基础体温监测明确诊断。

为什么催乳素会升高?我们要找原因了,目前考虑高催乳素血症与甲状腺功能减退有关(TSH 7.01mIU/L,偏高),该患者甲功系列检查不完善,需要完善甲功系列,明确患者是否存在甲状腺功能减退。如果明确为甲减,则需要先去治疗甲状腺功能减退,当甲减纠正后,催乳素即可恢复正常。所以现在不纠结催乳素高的问题,复查甲功,先治疗甲状腺功能减退,待患者甲状腺功能恢复,催乳素降至正常,再去怀孕。


【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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