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【病例问答】NO.97 减肥后闭经催乳素异常增高的检查处理

2018-01-24 15:18 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1915

问:

24岁,减肥,两个月瘦了十几斤后月经变少,现停经半年,目前BMI 22kg/m2。FSH 2.64mIU/ml,LH 1.96mIU/ml,PRL>200ng/ml,E2 34pg/ml。病人未诉头痛不适,无性生活史。患者闭经是由于减肥还是高催乳素血症呢?还需要做哪些检查?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

首先回顾引起高催乳素的原因有哪些?

催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子(常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸)和催乳素释放因子(常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等)的调控,一般情况,催乳素释放抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的,但是当发生以下情况,可以导致催乳素升高。

(1)生理性高催乳素血症:催乳素为应激激素,很多生理因素会影响催乳素水平,血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化,如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等,均可导致催乳素水平暂时性升高。

(2)药物性高催乳素血症:许多药物可引起催乳素升高,常见如下:①多巴胺受体阻断剂:如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂:如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药:如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药:如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪等。

(3)病理性高催乳素血症

A.通路受阻:下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤,神经胶质瘤,头颅外伤引起垂体柄切断等。

B.垂体疾病

垂体肿瘤:垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤,催乳素肿瘤时血催乳素非常高,催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤,催乳素可能并不是很高,但肿瘤体积却比较大。

空泡蝶鞍症:发生率为5.5%~23.5%。

C.原发性和继发性甲状腺功能减退。

D.慢性肾功能衰竭,此时催乳素排泄受到影响,从而催乳素升高。

E.肝硬化或肝性脑病:因为雌激素,催乳素等激素要在肝脏中灭活,而肝病时,灭活作用减弱,所以催乳素升高。

F.妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。

(4)特发性高催乳素血症:如果什么原因都没找到,那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示,其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤,但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高,而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中,部分可能是巨分子催乳素血症,这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

催乳素是一个应激激素,任何的刺激(饥饿、害怕或者打瞌睡等)都会引起催乳素升高,所以指南指出催乳素如果在正常上限3倍以上时,说明确实存在高催乳素血症。如果在3倍以下则建议复查。

此患者催乳素大于200ng/ml(都没有测到最高值),首先考虑患者是否存在催乳素肿瘤,需要做核磁排除颅内占位性病变。因为催乳素升高会作用于下丘脑,抑制GnRH的释放,从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢,抑制雌激素的分泌,影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重:①黄体功能不全。②稀发排卵、无排卵。③低促性腺激素性闭经:此时FSH、LH、雌激素都是非常低了。

此化验单显示:催乳素很高,FSH、LH、E2都很低,符合高催乳素血症对性腺轴的影响。另外也需要检查甲功、肝功、肾功等,并需要追问患者是否服用一些引起催乳素升高的药物,以此来排除引起高催乳素血症的其他原因。患者虽然有减肥史,但目前BMI正常,性激素表现为高催乳素血症,故目前考虑闭经是由于高催乳素血症所引起的。

高催乳素血症患者治疗方案:药物治疗、手术治疗、放射治疗。此患者如果核磁可见垂体微腺瘤或者垂体大腺瘤,临床上无明显肿瘤压迫症状,则首选药物治疗:多巴胺受体激动剂,多用溴隐亭。

溴隐亭是多巴胺受体激动剂,可以与垂体泌乳素细胞上面的多巴胺受体相结合,从而抑制催乳素的释放。我们希望它与多巴胺D2受体相结合,但是它的特异性比较差,除了与D2受体相结合外,还与D1受体相结合,从而可导致体位性低血压和胃肠道反应。所以要叮嘱病人服药时餐中服,先服半片,3~4天适应后再加半片,一直加到所需用的剂量。

因为患者催乳素大于200ng/ml,没有测到最大值,所以使用3片/日,观察效果,1个月后复查催乳素,如果下降不理想,则需要加大剂量。

对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后,催乳素恢复正常,逐渐减量,当减量为半片,催乳素仍在正常范围,则维持到2年,可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的,也就是说停药后可能会复发,如果复发再次使用溴隐亭,效果仍然很好,对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。

手术适应证:

1.药物治疗无效或者欠佳者。

2.药物治疗反应大不能耐受者。

3.巨大垂体微腺瘤伴有视力视野障碍,有明显的颅内占位性病变。

4.侵袭性的垂体微腺瘤伴有脑积液鼻漏者。

5.不愿意长期服用药物治疗的那么就建议外科手术治疗。

垂体微腺瘤术后60%~90%催乳素水平可达到正常,大腺瘤术后50%催乳素水平可达到正常。垂体肿瘤没有包膜,手术弊端:要么切的太过了,术后发生垂体功能低下。要么切不干净,术后仍需使用药物来治疗。术后第一天的催乳素值与5年复发率息息相关,如果术后即刻查催乳素小于10 ng/ml,则术后5年无复发。

放射治疗主要适用于大的侵袭性的肿瘤,术后残留或复发的,药物治疗无效或不能耐受药物治疗不良反应的患者,有手术禁忌或者拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者可以放射治疗。但是放射治疗有两个最大的缺点:①疗程长,使用一段时间以后催乳素才能逐渐下降。②最大的副作用就是它可以使93%的患者发生垂体功能低下。

此患者临床上无明显肿瘤压迫症状,首选药物治疗。


【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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