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【病例问答】NO.99 40岁以后无排卵的规律月经是否需用孕激素干预?

2018-01-24 15:20 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1508

问:

有个问题一直很纠结,最近碰到好几个30多岁月经不调的,大都月经错后,经量少,并且试孕好几个月不怀,超声发现大多有卵巢囊肿,我们姑且认为是生理性囊肿,跟排卵障碍有关,这些人需要用孕激素保护内膜。可对于年龄大的,尤其是40岁以上,虽有规律月经但很多都是无排卵的,这时需不需要用孕激素防止子宫内膜病变?需要干预吗?

江苏省太仓市妇幼保健院贾彤老师答:

这个问题是临床跟保健相结合的,它的跨度比较大,从青壮年女性到绝经,它的问题也有一个横跨,从月经异常一直到内膜癌的发生,这里就涵盖了很多信息和问题。我之前写的五年跟七年,分别是中医和西医对女性生理周期的一个划分:西医常以五年为一个周期,每隔五年相对发生一个稍明显的变化。中医是以七年为周期,认为女子以七为节律,每隔七年会有一个生理周期的变化,两者基本是吻合的。

第一点,对月经失调的患者,无论是在青春期还是育龄期,重要的是要对它是不是一个多囊卵巢综合征进行识别,因为所有月经失调里,多囊卵巢综合征与内膜癌的发生有非常高的联系,其他不排卵的月经失调对内膜的刺激没有那么有效,没有那么大。多囊卵巢综合征在女性青壮年期我们更多的关注她是不是有月经异常?能不能怀孕?皮肤好不好?是不是影响了美观?到了绝经过渡期开始的时候,我们定义在40岁过后,或者42岁开始的时候,我们就更为关注她是不是2型糖尿病?已然发病?是不是有不可逆的肥胖?内膜是不是已经发生癌前病变?是不是有心血管疾病?糖脂代谢是不是已然发生了异常?这些都是我们更为关注的问题,这些问题都与Ⅰ型内膜癌发生紧密相连,是Ⅰ型内膜癌的高危因素。

其他与雌激素有效刺激的高危因素还包括MHT,我们只要能够规律使用12天的孕激素干预,一般来说就极少发生I型内膜癌。但从整体来看,使用了MHT的人群比不用的,内膜癌的发生还是增多的,就说明其中还有其他因素存在。

药物的使用还包括他莫昔芬和其他外源性雌激素,最为关注的比如说化妆品、补益品等等,这些外源性雌激素对内膜都会有一个有效刺激,加之不排卵,也会导致Ⅰ型内膜癌的发生。

第二点,Ⅱ型内膜癌不是雌激素依赖型的,而是与遗传等其他刺激相关。遗传当中我们现在已经知道的MH1/MH2、PMS2、MSH6、PETN基因,都是与Ⅱ型内膜癌相关的。COWDEN综合征是一个多发性的结直肠错构瘤,它们与子宫内膜癌有一定的交叉,所以这样也许可以解释有些患者虽然我们给了很多保护,但仍然发生了子宫内膜癌。

第三点就是怎么进行识别,一个就是对不排卵的监测,其实还是比较困难的,如果患者不来,我们不会掐指算出有问题,患者自己不够重视,或节俭过度,把几个病攒在一块看,也是令人无奈的。因为监测很难操作,大部分我们是以一个月经周期为模式制定的。比较明确的是绝经之后的终身监测,这个终身监测我们是以内膜厚度为界限的,基本有出血的以5mm为界,无出血的以8mm这界,超过了要重视。在育龄期我们更重视内膜的质地,即使内膜较厚,但质地很匀,这样的内膜一般问题不大,但是如果说它已发生了腺瘤样改变,在超声下也是可以识别的,这个时候我们要更为关注。

那么再往下我们是否要使用孕激素进行干预,我们已经识别出多囊卵巢综合征,识别出雌激素没有拮抗的有效刺激,这就是我们使用孕激素的指征,可以后半周期、全周期孕激素疗法,曼月乐环,COC与二甲双胍等,只要是有效干预,能转化内膜,我们都可以用。但是接近于绝经期的女性,这个时候很多女性并不希望每月来月经,我们只要给她一个规律性的撤血就行,一般来说是60天,在42~49天时我们使用10~12天黄体酮就可以达到一个有效保护内膜的作用,但也不是决然避免所有内膜癌的发生,原因综上所述,这是我对于这个问题的理解。


【专家介绍】

贾彤_水印_副本.jpg

贾彤,就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中医师,明玥妇科内分泌团队成员之一,网名大狐之舞,与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)编著《妇科内分泌知识轻松学》,通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识,坚持已十余年。

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