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【病例问答】NO.101催乳素超出3倍但月经正常的原因分析

2018-01-24 15:27 来源: 中国妇产科网 作者: 李艳 浏览量: 1224

问:

患者18岁,BMI 23.8kg/m2。平素月经周期30~35天,经期5~6天。B超:子宫、附件未见异常。2015年4月因左侧乳房脓性包块行引流术,术后创面恢复良好,诊断肉芽肿性乳腺炎,建议多西环素片一日两次长期服用,中药口服并外敷。治疗期间有少量淡黄色或淡咖色液体自左侧乳头溢出,两次查性激素六项分别:LH 6.00mIU/ml,FSH 7.92mIU/ml,PRL 101.06ng/ml,E2 61pg/ml,P 0.3ng/ml,T 0.31ng/ml;LH 5.11mIU/ml,FSH 6.76mIU/ml,PRL 2236nmol/L,E2 37pg/ml,P 1.06ng/ml,T 0.14ng/ml。两次催乳素水平均高于正常值3倍以上。血糖、甲功均正常。头颅核磁增强未见异常。请问此患者催乳素高是因为炎症引起(炎症引起会高出3倍吗),还是高催乳素血症(可患者月经又正常)?此患者可用溴隐停治疗吗?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

在解答此问题前,我们首先来了解相关内容。

催乳素升高的原因:催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子(常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸)和催乳素释放因子(常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等)的调控,一般情况下催乳素抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的,但是当发生以下情况,可以导致催乳素升高:

(1)生理性高催乳素血症:催乳素为应激激素,很多生理因素会影响催乳素水平,血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化,如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等,均可导致催乳素水平暂时性升高。

(2)药物性高催乳素血症:许多药物可引起催乳素升高,常见如下:①多巴胺受体阻断剂:如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂:如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药:如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药:如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪等。

(3)病理性高催乳素血症

A.通路受阻:下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤,神经胶质瘤,头颅外伤引起垂体柄切断等。

B.垂体疾病

垂体肿瘤:垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤,催乳素肿瘤时血催乳素非常高,催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤,催乳素可能并不是很高,但肿瘤体积却比较大。

空泡蝶鞍症:发生率为5.5%~23.5%。

C.原发性和继发性甲状腺功能减退。

D.慢性肾功能衰竭,此时催乳素排泄受到影响,从而催乳素升高。

E.肝硬化或肝性脑病:因为雌激素,催乳素等激素要在肝脏中灭活,而肝病时,灭活作用减弱,所以催乳素升高。

F.妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。

(4)特发性高催乳素血症:如果什么原因都没找到,那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示,其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤,但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高,而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中,部分可能是巨分子催乳素血症,这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

因为催乳素分子分四种类型,小分子、大分子、大大分子、糖基化的PRL。其中小分子PRL活性最强,约占80%。大分子活性比较低,占20%,而我们所测的是总的催乳素。如果催乳素比较高,而且月经规律且有排卵,此时考虑催乳素增高是大分子所占比例高,这种情况可以不用处理。如果催乳素高同时伴有临床症状,则需要治疗。

高催乳素血症对月经的影响由轻到重:黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。

我们了解了引起催乳素升高的原因以后,来分析此病例:

1.针对此患者首先要询问她是否服用了可以引起高催乳素血症的药物。由于催乳素是应激激素,轻微刺激就会使催乳素增高(其实催乳素作为一个应激激素,可以缓解压力,缓解焦虑等不良刺激),患者为脓性包块引流术后,需要定期换药,如果患者刺激了乳房不久,就去查催乳素,则催乳素肯定是高的。另外大家一定要明白,催乳素增高引起的泌乳一定是乳汁,如果是清亮液体,没有意义。如果挤出的是咖啡色或血性的液体,则需要乳腺外科就诊。

2.什么叫月经呢?在妇产科学中,月经的定义是指,伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变,从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素,孕激素使子宫内膜发生分泌期改变,到了黄体晚期,雌孕激素下降,导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。

此患者月经周期30~35天,月经周期表面上为正常,但是不是我们所谓的有排卵的月经呢?需要做相关检查,因为临床上在有正常月经周期的人群中,并不是都有排卵的,其中有1%~3%是无排卵的。为什么无排卵也能有规律月经呢?临床中有四种出血:雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果没有排卵而月经规律,考虑为雌激素撤退性出血,此时有可能使子宫内膜完整剥脱,临床上表现为月经规律。所以对于月经周期正常的患者,如果考虑排卵异常,是需要监测排卵的:可以通过B超监测排卵、可以基础体温监测、也可以在下次月经前5~7天查孕激素,来确定患者是否有排卵。

因为这么高的催乳素会抑制GnRH,使FSH、LH降低,而患者两次查性激素FSH、LH并不低,所以如果患者监测有排卵,则考虑:①催乳素升高可能为应激导致的短暂升高,如果长期这么高的催乳素,是会把FSH、LH压得很低,也就不会发生排卵。②如果高催乳素血症为长期升高,则考虑为催乳素大大分子所占的比例比较大,虽然催乳素数值比较高,但是活性却比较低,所以不会影响排卵,患者月经周期正常。此时虽然催乳素升高,因为未影响到排卵,故不需要使用溴隐亭治疗。

如果患者无排卵,此时催乳素升高则有意义了,说明高催乳素血症对性腺轴产生了影响,则需要用溴隐亭来治疗。

 

【专家简介】

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李艳,任职于山西省太原市妇幼保健院,妇保科主任,主攻妇科内分泌专业,同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导,兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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