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【病例问答】NO.102 怀疑甲状腺疾病致卵巢功能衰退有生育要求的处理

2018-02-01 10:57 来源: 中国妇产科网 作者: 贾彤 浏览量: 552

问:

首次就诊时间2015年09月15日。

患者女,36岁,月经紊乱1年余,有生育要求。

14岁初潮,5~6天/30天,G1P0

2014年下半年月经周期延长至2月余,口服中药调经,2次正常月经后,周期再次延长至40余天,近3个月月经未来潮。8月15日起肌注黄体酮20mg×4d,停药20多天月经未来潮。

辅助检查:9月25日实验室检查结果为TSH 8.82 uIU/ml(↑),FT4 10.77umol/L,FT3 4.60pmol/L,TPOAb 30.7IU/ml(↑),TG-Ab 9.59 IU/ml(↑)。性激素六项示:LH 20.30 mIU/ml,FSH 51.87mIU/ml,E2 31.26 pg/ml,P 0.07ng/ml,T 0.08ng/ml,PRL 12.02ng/ml。彩超提示子宫内膜0.6cm,双附件未见明显异常。

求诊断及治疗方案。

江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤医生答:

患者因月经稀发就诊,使用了孕激素试验,未发生撤退性出血,根据我们平时所讲的排卵障碍分型及“三定主义”(定性、定位、定因),定性为Ⅰ型或Ⅲ型排卵障碍,通过性激素检查,FSH>25IU/L,LH 20.30 mIU/ml,E2 331.26 pg/ml,属于高Gn,属于Ⅲ型排卵障碍,定位在卵巢,患者年龄<40岁,间隔4~6周后复测性激素,若仍为高Gn,可诊断为POI,虽然90%POI病因不明,但可按照现有条件和认识进行检测。

甲状腺激素是人体最重要的激素之一,它能够刺激机体产热,使体温维持在适宜新陈代谢需要的水平;参与脂肪、糖、蛋白质代谢,影响钙磷代谢;为神经系统发育、骨的正常生长和发育提供支持;影响性腺成熟,可通过调节性激素代谢,直接或间接作用于卵巢和中枢系统,维持正常排卵和月经。甲状腺功能异常主要包括:

①甲状腺功能亢进(甲亢),可以引起激素异常、营养失调和情绪波动等问题,直接或间接影响性腺轴,导致月经的异常,可出现闭经、月经稀发、月经频发、月经过少或过多。

②甲状腺功能减退(甲减),可导致高催乳素血症,从而引起排卵障碍或闭经,也可以使体内某些凝血因子发生改变,引起月经过多和不孕。甲状腺自身免疫性抗体,如抗甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)等也可以直接损伤卵巢,与卵巢功能的减退、早绝经或卵巢早衰有一定关联。

TPO-Ab是用于筛查POI病因的常用指标。

TPO-Ab(thyroid peroxidase antibody)即甲状腺过氧化物酶抗体,是甲状腺微粒体抗体的主要成分。 TPO是以血红蛋白为辅基的膜结合糖蛋白分子,在合成甲状腺素和碘化甲状腺球蛋白中有重要作用,其抗体由滤泡生发中心的B细胞产生,通过抗原提呈细胞(APC)激活辅助性T细胞(Th),将B细胞转为浆细胞,遂产生抗TPO-Ab。抗原-抗体复合物沉着于细胞基膜上,激活杀伤细胞,通过细胞毒作用和细胞凋亡机制导致了甲状腺细胞破坏,甲状腺组织损伤。同时,TPO与TPO-Ab的结合使外周甲状腺素减少,在负反馈的作用下使TSH升高,最终引起甲状腺功能减退。除此之外,其对卵巢和胎盘可能有一定损伤作用,因此可用于诊断和评价自身免疫性疾病、自身免疫性甲状腺病、妊娠期甲状腺功能异常、产后甲状腺炎以及反复流产等。

但TPO-Ab阳性并不是导致卵巢功能异常的唯一因素,可能更多的是综合效应。自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease,AITD)是一种复杂的综合征,它是多种环境因素性和多种基因共同作用的结果,包括HLA基因的异常、免疫调节基因的异常、甲状腺功能特异性基因的异常和相关环境因素等等,在一定诱导条件,多种因素共同引发了AITD,它包括自身免疫性甲亢、慢性甲状腺肿性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎、无痛甲状腺炎和甲状腺相关眼病,又与多种综合征交叠,如自身免疫性多内分泌腺体综合征(APS)、多种自身免疫疾病综合征、21三体综合征和Turner综合征等,这些综合本身即具有复杂的生理病理基础,与POI的发生都有可能有直接或间接的联系,需要重视,及时鉴别诊断。

TG-Ab和TPO-Ab都是自身免疫性疾病的主要诊断指标。TG-Ab一般认为对甲状腺没有损伤作用。这两种自身免疫性抗体的持续存在,是维持自身免疫性炎症的重要载体,可以使疾病呈慢性发展的特征。

妇科内分泌治疗参考思路:

1.通过窦卵泡计数和AMH了解卵巢储备情况,请生殖中心会诊,给予助孕方案。

2.没有禁忌证的前提下使用HRT,防治低雌激素带来的危害。

3.使用LT4将TSH降至2.5uIU/ml以下,用药前请内分泌科会诊。

4.通过双能X线了解骨量情况,给予补充维生素D及钙剂。

5.可以尝试使用中药改善症状,协同助孕方案。

6.向患者宣教,正确认识POI的治疗及长期健康管理方法,获得良好依从性,勿要将生育的期望值定得过高。

【参考文献】略

 【专家简介】

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贾彤,就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中医师,明玥妇科内分泌团队成员之一,网名大狐之舞,与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)编著《妇科内分泌知识轻松学》,通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识,坚持已十余年。

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