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【病例问答】NO.104 根据血糖及胰岛素值怎样判断胰岛素抵抗

2018-03-07 17:33 来源: 中国妇产科网 作者: 贾彤 浏览量: 1053

问:

经典型PCOS患者化验结果:

空腹血糖 5.8mmol/L ,餐后30分钟10.4mmol/L,餐后60分钟10.4mmol/L,餐后120分钟8.0mmol/L。

空腹胰岛素 17.19 pmol/L,餐后30分钟胰岛素 101pmol/L,餐后60分钟107.5pmol/L ,餐后120分钟105.5pmol/L。

请问该患者有没有胰岛素抵抗?

江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤医生答:

我们借此复习一下PCOS中OGTT和胰岛素检测方法的使用。

1. 经典型PCOS即存在高雄激素表现的患者,有70%以上可存在代谢问题,如肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等。

2. 胰岛素抵抗(IR)与PCOS的病情轻重直接相关,有50%~70%的患者可有IR,确诊PCOS后无论胖瘦均可建议常规进行代谢筛查。

3. 我国非孕成年人糖尿病的75gOGTT诊断标准:

(1)糖尿病:空腹血糖>7.0mmol/L,和(或)2小时>11.1mmol/L。

(2)空腹血糖受损:空腹血糖6.1~7.0mmol/L,2小时<7.8mmol/L。

(3)糖耐量受损(IGT):空腹血糖<6.1mmol/L, 2小时在7.8~11.1mmol/L。

4. 75gOGTT血糖变化的特征:

(1)正常人吃了葡萄糖之后血糖是迅速上升的,一般30分钟到60分钟血糖达到最高峰,高峰的血糖比空腹高50%以上。

(2)血糖峰值之后浓度会迅速下降,一般的是1.5小时至2个小时下降到正常水平。

(3)血糖继续下降,当低于空腹血糖的10%或15%时称为低血糖期,这是因为糖的调解机制发生了惰性,症状一般比较轻微,很快就可以纠正。

(4)动脉跟静脉血糖改变有很大差异,服糖后动脉血糖的上升速度比静脉快,一般服糖后半小时动脉血糖就达到高峰,比静脉血糖高不少,动脉血糖恢复到空腹水平的速度没有静脉血糖快,说明静脉血糖下降到空腹水平之后,组织还可以继续从动脉当中摄取葡萄糖。

(5)正常的人如果是重复做OGTT,各个时间点的血糖和胰岛素是波动的,但变化的规律应该是有共性的。

5. PCOS的OGTT需要注意的是,可出现OGTT正常,但胰岛素释放试验是异常的,故建议此类患者应两个检查同时使用,以便能识别IR,指导药物使用。

6. IR是机体对生理水平的胰岛素促进组织和细胞吸收和利用葡萄糖的效能下降,机体为了维持血糖的生理水平,代偿性增加胰岛素的分泌,造成高胰岛素血症。

7. 胰岛素抵抗(IR)到现在也很难有一个金标准去判断它,公认的金标准为胰岛素钳夹技术,但是这个试验大家都不会在临床去做,烦琐、代价很高,适于科学研究。

8. IR发生机制很复杂,涉及了胰岛素调节葡萄糖合成、运输、利用、贮存及降解等代谢过程的多个器官。IR不能独立影响月经,而是产生了下游事件—高雄:

(1)胰岛素直接作用于卵泡膜细胞,刺激胰岛素受体和胰岛素生长因子受体,引起卵泡膜内多糖肌醇介导的细胞色素P450C17活性增加,加速了孕酮向雄激素转化的过程,使雄激素过多生成。

(2)作用于垂体胰岛素受体,使LH分泌增加,LH加强了卵泡膜细胞的功能。

(3)抑制肝合成SHBG,导致游离A升高。

(4)刺激肾上腺ACTH的作用,刺激肾上腺产生过多的雄激素。

(5)雄激素可以抑制靶器官对胰岛素的敏感性,加重IR。 

9. PCOS中IR有四个特点:

(1)肥胖患者中有75%有高胰岛素血症,即使体重正常也会存在一定程度的高胰岛素血症和餐后血糖异常,有30%会发生。

(2)不同种族的患者临床表现各异,但IR却是共同的。

(3)IR的程度与生殖内分泌障碍程度相关,月经稀发和持续无排卵、肥胖的要明显比偶发排卵和瘦型为重。

(4)IR与生殖功能障碍有时间发生的先后,多数是在青春期时先发生IR和高胰岛素血症,而后才有高雄。

10. 在内分泌病的诊治当中,临床症状的识别应该是优先考虑的,检验供做参考,不能代替临床医生进行判断,使用必要的检验来验证或指导要解决的具体问题。 IR的识别有以下两大类方法:

(1)临床疾病:中心性肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、PCOS等出现时基本可判定大部分患者均有IR。

(2)检验识别:主要是为了量化。

1)正常血糖-高胰岛素钳夹实验,利用平均血糖利用率和平均血浆胰岛素尝试比值来判定。

2)胰岛素抵抗的稳态模型(HOMA-IR):空腹胰岛素×空腹血糖再除以22.5。

3)量化胰岛素敏感指数(QUICKI):是空腹胰岛素的对数与空腹血糖的对数之和的倒数,注意单位,HOMA-IR中的血糖是mmol/l,而QUICKI中是mg/dl。

4)李光伟胰岛素敏感指数(IAI):1/空腹胰岛素×空腹血糖。

5)空腹胰岛素(>15mIU/ml),不同试剂界限不同。胰岛素的单位换算:1pmol/L=mIU/mL ´6.965。

6)空腹血糖/空腹胰岛素比值。

以上(2)~(6)都是依据空腹胰岛素来判定的,能反应基础状态下的胰岛素敏感性,但不能很好地反应餐后阶段的胰岛素敏感性,也不能准确地反映肝脏和外周组织的胰岛素作用,因此有以下方法。

(7)血糖的胰岛素敏感指数。

(8)胰岛素释放试验:在行75gOGTT的同时,条件允许的,胰岛素检测可做5个时点,空腹、30min、60min、120min和180min,简化试验可做空腹及60min。以下结果均可判定为IR:

1)空腹胰岛素超标,视本实验室设置而定。

2)120min或180min才出现峰值,称峰值后移。

3)120min或180min不能回到空腹水平,较空腹高3倍以上。

30min的胰岛素值也可做为评估指标,但其规律未得到统一认识。

(9)C肽释放试验,较胰岛素更为准确,理由是:

1)胰岛素和C肽是两种等克分子浓度的肽类物质,均由胰岛素原分解,在门静脉血中的浓度相当。

2)胰岛素半衰期仅4分钟,而C肽半衰期长,可达30分钟。

3)C肽70%由肾脏摄取,从尿C肽排出量可反应肾功能正常的胰岛β细胞功能。

4)C肽与胰岛素抗体无免疫交叉,特异性高。尤其适合使用外源性胰岛素的患者,测定方法如胰岛素释放试验。

综上所述,在判定胰岛素抵抗时可根据临床症状和实验室检查两方面共同判定,以提高识别力。从我个人的应用理解,空腹血糖和空腹胰岛素适合肥胖者的筛查,而非肥胖者或有DM高危因素者,仍要OGTT和胰岛素试验同时进行。

11. 本病例中的患者空腹血糖未超过6.1 mmol/L,120分钟即2小时血糖超过了7.8 mmol/L,可判定为糖耐量受损。当糖耐量受损存在时,IR的发生虽不绝对,但可能性很高。本例中胰岛素检测的单位是pmol/L,提问中未提到当地实验室的界限,应向检验科或内分泌咨询意见。通过数值变化可以观察到峰值出现在60min,而120min未能回落至空腹水平,大于空腹3倍以上,因此可判定为IR

【参考文献】略

【专家介绍】

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贾彤,就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中医师,明玥妇科内分泌团队成员之一,网名大狐之舞,与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)编著《妇科内分泌知识轻松学》,通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识,坚持已十余年。

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