logo
head-banner

【病例问答】 NO.124 谈POI的花式译名

2018-08-27 13:09 来源: 中国妇产科网 作者: 贾彤 浏览量: 839

问:

        我有三个问题:(1)关于POI应该如何认识?(2)其中说到高促低雌,雌激素低到多少算低呢?(3)卵巢储备功能明显降低与免疫性疾病有关,需做哪项检查?

         江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤老师答:

 图片1.png

        在《圣经》旧约当中的创世纪篇记述了巴别塔(Balal)的故事,人类联合起来要建一座通往天堂的高塔,耶和华使建塔的人分散并持不同的语言,于是巴别塔就停工了,而巴别塔也成为confuse(变乱,迷惑,混乱等)的代名词。这个情境跟POI的名称使用有些相似。表达卵巢功能衰退的中英文名词有多个,来自不同国家和不同团队都对其做了探索和解释,虽内涵有不同,但所幸用的大多是英语,虽然离真相还有距离,但这个塔也被垒得很高了。

图片2.png         Premature ovarian failurePOF)多译为卵巢早衰,是指在40岁前卵巢功能过早的衰竭,主要症状是月经停闭,与绝经相似,性激素表现为高促低雌,但从临床观察上来看,有部分人即使诊断为“卵巢功能衰竭”,还是有5%~10%的人会自然怀孕并分娩,有50%的人还会有不定期的月经,这种人群特点让医生很头痛,而具体的个体属于哪种情况,也很难预测,这提示年青人的“卵巢功能衰竭”是具有可变性的,也许称卵巢功能“衰退”更合适。

图片3.png        1942年,Albright提出术语primary ovarian insufficiencyPOI),现多译为原发性卵巢功能不全,主要是指卵泡功能障碍和卵泡耗损引起卵巢功能低下,而卵巢功能主要是指排出卵子和生成性激素,所以排卵障碍和性激素异常(高促低雌)是卵巢功能低下的两大表现。引起卵泡功能障碍的原因常常是指基因异常、代谢异常(酶缺乏等)、自身免疫性疾病或不明原因;引起卵泡耗损的原因常常是指基因突变、染色体异常和环境毒素或不明原因等。与我们所知的一样,不明原因是占到大部分的。

图片4.png

        原发性有两个涵义,一是指发源地或首次发现的地方,病就是从这长出来的,或是首先在此地发现的;二是指原因不明的,也比较容易理解,如果能找到原因,那此处的病变就是继发的,比如说低促导致的排卵障碍,我们最先发现的是排卵障碍,拟诊原发在卵巢上的问题,但追查原因,病根在中枢,卵巢受累,这就是继发性的。原发性卵巢功能不全即是如此,强调原发在卵巢上,也强调病因的不确定性,而非继发。

图片5.png         POI替代了POF,功能不全代替了衰竭,更强调卵巢功能的可变性,而非绝对地不可挽回。但是,在探索这一疾病的过程中,要发现和网罗各种可能的原因,所以POF中必然包括继发性因素,比如医源性因素、感染因素等均被纳入,这与原发性的字面意思就有了矛盾,让人经常感到费解,有点像宫颈细胞学中的ASCUS。并且有学者不同意使用premature(过早)一词, 认为太武断了,40岁前月经停闭一定是种异常吗?并没有此种年龄相关性的生物原理阐述。从另一方面,大狐曾想这会不会是人体的一种保护性关闭机制,POI人群中发生内膜癌和乳腺癌(如果不是乱补充雌激素的话)的很少,这种保护有得有失,也许有她自然选择的道理,需要更全面更客观的认识。

在2008年,ASRE(美国生殖协会)提出用FSH、生育力和月经情况将POI分为一般水平(三者均与一般情况无异)、隐匿水平(生育力下降,其它正常)、生化异常(仅月经尚规则)和临床异常(FSH>40IU/L、生育力下降并且闭经)4个阶段,表现了POI的内涵是卵巢受到连续性损伤的过程,POF是POI的终末阶段。

        2015年ESHRE(欧洲人类生殖与胚胎协会)提出的premature ovarian insufficiency的管理指南,现未见正式译名,简写也是POI,多与原发性卵巢功能不全混用,大狐暂时直译为卵巢过早功能不全,也可以译为早发的卵巢功能不全或卵巢功能过早减退等等,相信近年即会有对应术语出来。本术语一是强调了过早,以小于40岁为界限;二是包含了primary(原发性)和secondary(继发性)两方面,继发性因素包括病毒感染、不良的生活方式和医源性因素等;三是降低了FSH的界值(>25IU/L),这可能与生殖衰老分期(STRAW+10)的更新有关。从词的意义上来讲,premature强调一件事是一定会发生的,但提前了,没在合适的或者一般情况的时间点上,比如早产(premature delivery),分娩是一定会发生的,即使是怀了哪吒这种严重过期妊娠还是会发生,但一般就40周,绝经也是如此,即使用了仙丹还是会绝经,一般是49~51岁,整体范围是在40~60岁,与平常设参考区间相似,绝经平均年龄下的2个标准差正是40岁, 40岁前自然或人工绝经是发生心血管疾病和骨质疏松的高危因素,所以选40岁为过早的界限是有其意义的,过早绝经或生育力降低,从社会意义上来看也是不合适的。

由此我们可以了解,POI与绝经是相似的,卵巢储备和功能的下降是主要表现。POI应强调是原发的,大多是找不到原因的,能找到原因的,卵巢功能减退仅是症状之一。POI的年龄界限不是决然的,仅是数字的概括,尤其在接近40岁的女性中,比如35~40岁卵巢功能下降是事实,可以接受,但达到了绝经水平就可以称为疾病,尤其35岁以下的年青女性。在思考此问题的同时,2016年3月 IMS发布了绝经激素疗法的全球共识声明,并发布了长达42页的建议说明,其中将POI与premature menopause(过早绝经)相对等,定义为40岁前原发性性腺功能减退,但核型是正常的,既往是有月经的人(不是原发闭经)间隔4~6周两次FSH>40IU/L方能确诊,但没有特别提出月经周期的改变。结合以上术语的内容,对POI的理解就更加深刻了。

        Diminished ovarian reserve(DOR)多译为卵巢储备降低。DOR在生殖医学中的专用名词,多与poor responder(PR,卵巢反应低下)或poor ovarian response(POR,卵巢低反应)联系在一起,月经周期仍然是可以规律的,但对卵巢刺激反应下降,生育力也下降,所以这一概念区别于POI、POF和绝经。卵巢储备下降是生殖医学的难题,包含了难以抗拒的年龄因素,随着年龄的增长,卵巢储备和功能的下降是必然的,越接近于绝经,卵巢储备越低,而POI或POF带来的DOR更是雪上加霜。

        其它的如premature ovarian ageing(POA,卵巢老化)、early menopause(早绝经)、primary ovarian failure(原发性卵巢功能衰竭)、 hypergonadotropic hypogonadism(高促性腺激素性性腺功能减退)、 gonadal dysgenesis(性腺发育异常)等所指的范围均较模糊,就不再一一赘述。

        无论名称的变化如何,卵巢储备和功能的下降是POI的主要核心,卵巢储备是生殖潜力的象征,而这种潜力与存留在卵巢中的卵子数量和卵子质量息息相关,所以生育困难是POI的近期主要问题,预防POI带来的远期并发症如心血管疾病、骨质疏松、认知障碍等同样是非常重要的。而卵巢储备下降贯穿于POI的始终,结构与功能不可分割,有一定结构才有一定功能,有一定功能才能维持一定结构,卵巢储备的低下会直接影响卵巢功能,可导致排卵障碍和性激素异常,因此卵巢储备低下、卵巢功能不全和卵巢功能衰竭可以看作是POI的连续过程。

图片6.png         我国传统强调出师当有名,且要名正言顺,但POI术语未能达到共识,所以我们给大家讲述时、在本书整理时仍采用了原发性卵巢功能不全这个术语,因先入为主,较为熟悉,名字虽有变化,却并不影响我们的理解,描述POI时,我们所说的包括了卵巢储备功能下降和POF,前者包括储备下降和功能失调两方面,后者强调了POI与POF的先后关系,虽然大多病因不明,但仍要尽量发现原因,染色体(尤其在35岁以下的年轻病人)、自身免疫疾病和性激素的检测是必不可少的,了解病人要解决的具体问题和预防远期并发症也是必不可少的。

        在我们说绝经的概念时,常说停经至少1年以上,FSH大于40mIU/ml以上,雌激素很低时才能诊断为绝经,此处关于雌激素很低,有两个理解,一是从有明显更年期症状转为没有,或更年期症状发作频率极少,或泌尿生殖道萎缩,或骨质疏松,都可认为雌激素已很低,体现了从绝经过渡期到绝经后期,雌激素经历了一定幅度波动、持续降低和最终低水平三个阶段。另一个是雌二醇的检测,在FSH大于40mIU/ml以上时,因检测方法的不同,各报道的雌二醇水平有很大的差异,①ASRE认为小于50pg/ml(183.5pmol/L)即为限低。②文献上亦有报道以小于75pmol/L或136pmol/L为界限等。根据我们在社区作的调查,绝经1年、2~5年、6~10年和大于10年的雌二醇中位数分别是64.1pmol/L、47.2 pmol/L、41.9 pmol/L和40.6 pmol/L,而绝经1年的雌二醇P25为45.6 pmol/L(13.3pg/ml),小于此水平的可以认为是低雌激素了,供大家参考,建议以自己本院或本地区实验室为准。

        POI/POF和自身免疫性疾病有关,比如甲状腺疾病、肾上腺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。可以常规筛查TPO-Ab(抗甲状腺过氧化物酶抗体),如果有条件可以加测21-OH Ab和抗核抗体。免疫检查里面有非常多指标,但是查了之后却没法解释,现在看来比较有意义的是TPO-Ab。如果说单纯TPO-Ab阳性但是甲状腺功能正常的话,做抗核抗体有时可发现部分自身免疫性疾病,如红斑狼疮、风湿、类风湿、或者其他的风湿免疫疾病。风湿免疫性疾病导致了性腺功能异常,更强调是个结果,而不是原发病;既往曾用有无肾上腺疾病抗体来分类,这是因当时对肾上腺皮质功能减退疾病的认识不明确,现在对此病认识已较深刻,改用自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)来表达,根据不同的表现而确定需要做哪方面的抗体检测,这类疾病的诊断是复杂的。

 

【专家介绍】

贾彤_水印_副本.jpg

贾彤,就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中医师,明玥妇科内分泌团队成员之一,网名大狐之舞,与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)编著《妇科内分泌知识轻松学》,通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识,坚持已十余年。

扫描下方二维码,关注中国妇产科网“妇科内分泌频道”,观看更多精彩内容:

1477474652409268.png

描下方二维码,关注“妇科内分泌知识轻松学”微信号:

1483420641889990.jpg

推荐.jpg