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【病例问答】No.126 低剂量复方短效口服避孕药与克龄蒙的区别

2018-09-05 11:28 来源: 中国妇产科网 作者: 李艳 浏览量: 887


问:在临床中芬吗通与复方口服避孕药都含有雌孕激素,都可以调整月经周期,在使用上有什么区别吗?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师讲:

首先我们来了解复方短效口服避孕药相关问题。复方短效口服避孕药使用已经五十多年历史了,期间不断发展,主要体现在3个方面:降低雌激素含量,以减少不良反应;开发不同类型的高活性的孕激素;改变给药方案。复方短效口服避孕药是含有雌激素和孕激素的复方制剂,而低剂量即炔雌醇小于或等于35微克的复方短效口服避孕药,是世界卫生组织WHO推荐使用的避孕药。目前大量的基础和临床研究证实,复方短效口服避孕药除了避孕效果显著外,健康获益也远远大于其可能存在的风险。

复方短效口服避孕药是由雌激素和孕激素组成的,但是是以孕激素活性为最强的。它的雌激素大部分是炔雌醇,而在国外,还有天然的雌激素,如戊酸雌二醇、17β-雌二醇等。它是以孕激素不同而不同的。第一代孕激素是:炔诺酮、甲地孕酮,这一代孕激素的雄激素活性比较强,现已少用。第二代孕激素是左炔诺孕酮,也是曼月乐中的成分。第三代孕激素包括去氧孕烯,这是妈富隆和美欣乐里面的成分,孕二烯酮这是敏定偶中的孕激素成分,第三代孕激素与第一代孕激素相比,其抑制排卵的作用更强,且雄激素作用已经非常微弱了。现在还有新一代孕激素屈螺酮,这是优思明和优思悦中的孕激素成分,除了具有孕激素活性以外,还有抗雄激素活性及抗盐皮质激素活性,可以有效控制体重、降低血压等作用。

复方短效口服避孕药中,孕激素是主角,孕激素活性要大于雌激素活性。避孕作用主要是以孕激素为主的。孕激素可以抑制LH、抑制排卵;使宫颈黏液变黏稠;抑制子宫内膜生长。雌激素起辅助作用,可以抑制FSH、协同抑制排卵;支持子宫内膜,防止孕激素突破性出血;通过增加孕激素受体来增加孕激素的活性。

低剂量复方口服避孕药中雌孕激素均为高效的激素,所以能抑制性腺轴,抑制卵泡发育,从而达到避孕的效果,正因为避孕药的雌激素和孕激素有这么高效,所以它有很多避孕以外的作用,比如说可以治疗异常子宫出血,治疗原发性痛经、月经过多及多囊卵巢综合征等疾病,预防乳腺良性囊肿、卵巢功能性囊肿的发生,预防宫外孕等等。但在使用时,要注意其禁忌证。

下面我们来了解低剂量复方短效口服避孕药降低雄激素及转化子宫内膜的机理:睾酮入血以后19%与白蛋白相结合,80%与性激素结合球蛋白相结合,游离的只有1%,而游离的雄激素具有活性,结合的雄激素没有活性,复方短效口服避孕药中,炔雌醇可以使性激素结合球蛋白升高,从而使游离的雄激素减少;复方口服避孕药所含的为高效的雌孕激素,故可以抑制性腺轴,抑制卵泡发育,降低LH,因为卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素,雄激素进入颗粒细胞,FSH促进芳香化酶活性,将雄激素转化为雌激素,这就是两细胞-两促性腺激素学说,所以使用复方短效口服避孕药将LH降低后,雄激素也降低了;另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放,抑制肾上腺来源的雄激素的生成。复方短效口服避孕药虽然含有雌激素及孕激素,但是是以孕激素活性为最强,所以也可以充分转化子宫内膜。故对有高雄激素的患者使用复方短效口服避孕药既可降低雄激素,又可保护子宫内膜。

        下面我们再来谈一下芬吗通。在这之前,先来了解排卵障碍的分类。世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型(需要排除妊娠、性发育异常):

        I 型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH,LH 正常,但雌激素很低,孕激素试验阴性即无撤退性出血;

        II 型:促性腺激素水平正常或升高,但有一定内源性雌激素,此型多见于多囊卵巢综合症,卵巢储备功能降低,甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血;

        III 型:高促性腺激素性腺功能低下,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

        其中,I型和III型排卵障碍的患者是孕激素试验阴性,雌孕激素试验阳性,也可称为低雌激素性闭经,此时患者缺乏了生理剂量的雌激素,因为卵泡不发育,就不能排卵,没有排卵,就没有孕激素产生,故同时也缺乏孕激素,需要行雌孕激素补充治疗,分为来月经方案和不来月经方案,其中来月经方案包括雌孕激素周期序贯和雌孕激素连续序贯治疗。

        芬吗通:芬吗通为雌孕激素连续序贯方案的复方制剂,它的成分是前14天17β-雌二醇,后14天17β-雌二醇同时加用地屈孕酮10mg。它有2种剂型,17β-雌二醇1mg及2mg,它是模拟女性自然生理周期的激素变化过程而制作的。

        雌激素成分:17β-雌二醇1-2mg,属于天然雌激素,此剂量不会抑制卵泡的发育;孕激素成分:地屈孕酮10mg。理论上讲,地屈孕酮只有大于30mg,才能起到抑制排卵的作用。所以10mg的地屈孕酮是不会对卵泡产生抑制作用的。

        从中可以看出芬吗通不是避孕药,也没有避孕的作用。

        芬吗通与低剂量复方短效口服避孕药都含有雌激素及孕激素,那它们到底有什么区别呢?芬吗通为天然雌激素及接近天然的孕激素组成,常用于低雌激素性闭经患者即I型和III型排卵障碍的治疗,因为激素治疗原则要求使用有效的较低剂量的激素,芬吗通雌孕激素剂量低,所以不能抑制性腺轴,不能抑制卵泡发育,没有避孕的作用;而避孕药为人工合成的高效的雌孕激素,所以能抑制性腺轴,抑制排卵,而且每片药均含有炔雌醇及高效的孕激素,正因为含有这么高效的雌孕激素,所以常用于II型排卵障碍、避孕、异常子宫出血、多囊卵巢综合征、月经过多等疾病的治疗。

我们也可以这样理解:复方口服避孕药中,孕激素是主角,雌激素是配角,COC是以孕激素活性为主的;而芬吗通中,主角是雌激素,配角是孕激素,因为对于低雌激素闭经的患者主要是要补充雌激素,从而来改善更年期症状,保护骨头,心血管及神经系统,补充孕激素主要是针对有子宫的妇女,为了保护子宫内膜,而对于没有子宫的妇女,就不需要补充孕激素。

        对于发生低雌激素性闭经的患者,有些医生使用复方短效口服避孕药来治疗,那么是否能使用复方短效口服避孕药呢?从道理上讲也可以使用,因为复方短效口服避孕药含有雌激素及孕激素,但其所含的均为高效的雌孕激素,所以能抑制FSH、LH分泌,抑制卵泡募集及卵泡发育从而达到避孕的效果。低雌激素性闭经包括I型和III型排卵障碍的患者,其中I型排卵障碍即低促性腺激素性闭经,此时患者本身FSH、LH就很低,卵泡不发育,不需要避孕药来抑制性腺轴,抑制卵泡发育。而III型排卵障碍患者是因为卵泡都耗竭了,导致的高促性腺激素性闭经,此时因为卵泡均已耗竭,所以不需要避孕药抑制卵泡发育。因为低雌激素性闭经治疗原则要求使用有效的较低剂量的激素,所以只需要生理剂量的雌孕激素来改善更年期症状,保护骨头、心血管及神经系统。同时如果补充高效的复方口服避孕药还会带来一些副作用,所以对于低雌激素性闭经的患者(I型和III型排卵障碍),不需要使用复方口服短效避孕药治疗,只需要补充生理剂量的雌孕激素即可。

希望通过以上讲解,大家能对低剂量复方口服避孕药与芬吗通有所了解,在临床上,我们只有充分认识这两种药的区别,才能运用自如。

 

【专家简介】

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李艳(网名:明玥),硕士研究生,副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤(网名:大狐之舞)两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队,主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作,并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑,制作讲课视频约200个,编写病例问答共约400多个,浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本;2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学(obgy-agree);2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册,现审稿程序已完成,预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号:大狐医坊(FOX10322234),努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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