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【病例问答】NO.128 高龄想要二胎一侧输卵管通而不畅伴腺肌症

2018-09-26 14:29 来源: 中国妇产科网 作者: 李艳 浏览量: 451

问:

        患者39岁,既往月经规律,色量正常,孕2产1,想要2胎,今年6月外院输卵管造影示左侧输卵管通畅,右侧通而不畅。7月外院彩超子宫后壁有一约2.0cm稍低回声,考虑子宫腺肌症给予孕三烯酮1周2次口服,7月21日月经来潮至8月5日出血未止,孕三烯酮改为1周3次血止,血止后又改为1周2次,9月14日服完药后月经至今未来,血hCG阴性。请问患者月经至今未来是因为卵巢轴被过度抑制了吗,接下来该检查性激素吗?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

        此病例存在几个问题:

        1.正常性生活,未避孕未怀孕一年以上叫不育,但是如果大于35岁就不能按这个标准了,因为35岁以后卵巢储备功能下降,尤其在37~38岁以后,卵泡闭锁速度会更快,此时期称为卵泡丢失的折棍现象,也就是说此后卵泡闭锁的速度加快了。一般来说,大于38岁后,卵泡只剩下2.5万个左右,而且卵泡的闭锁速度加快,为此大于35岁的人,如果正常性生活,未避孕未怀孕半年则可以按不育流程去做相关检查;而大于40岁的妇女,如有生育要求,需要立即进行相关检查。

        患者39岁,卵巢储备功能下降了,一定要告知病人,无论是受孕率还是抱婴回家率都较低,且高龄孕妇发生妊娠并发症的机会、胎儿发生非整倍体的概率都较高。

        患者造影结果:输卵管一侧通,一侧通而不畅。子宫输卵管造影后,半年之内怀孕率比较高,即使输卵管一侧通畅,一侧通而不畅。所以要在做造影以前,完善相关不孕的检查:如男方精液、女方是否有排卵、子宫及相关化验检查,如正常,再考虑做输卵管检查,检查后需要抓紧这半年时间,指导同房尽快怀孕。

        2.此患者做完输卵管造影以后,才发现有子宫腺肌症,使用孕三烯酮治疗。如果综合考虑患者腺肌症确实影响怀孕,则应该先治疗腺肌症,然后才去做造影的,否则病人就失去了输卵管造影后半年的最佳受孕几率了。

        3.孕三烯酮是孕激素的拮抗剂,而且可以直接抑制促性腺激素的释放,停药后平均21天恢复月经,它对肝脏损害比较大,且有雄激素活性,可使体重增加。在国外使用的剂量是每周使用3次,而在我们国内则减为一周使用2次,主要是因为它对肝脏的损害比较大。但是这样在临床上,不规则出血的情况就比较多见了。

        当在使用过程中出现不规则出血时,有两个办法:①停药,使内膜彻底的剥脱出血,然后再等待大概21天左右,月经来潮后再使用孕三烯酮。②改为每周3次使用3个月,第4个月时,再改回每周2次。在使用的过程中,需要对肝功能进行监测。

        孕三烯酮使用期间完全闭经的发生率为18.8%,目前患者使用孕三烯酮后,导致停经,因为孕三烯酮可以抑制促性腺激素的释放,从而影响排卵,导致月经紊乱,故需复查性激素,了解性腺轴被抑制的程度。如果仅为II型排卵障碍,此次停经可用黄体酮使其来月经,然后观察下个月月经情况。同时再次评估子宫腺肌症是否影响妊娠,如确实有影响,建议使用GnRH-a使子宫缩小后,考虑辅助生育。如果考虑腺肌症对妊娠影响不大,则待月经恢复后,指导同房尽快怀孕。

 

 

【专家简介】

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李艳(网名:明玥),硕士研究生,副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤(网名:大狐之舞)两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队,主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作,并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑,制作讲课视频约200个,编写病例问答共约400多个,浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本;2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学(obgy-agree);2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册,现审稿程序已完成,预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号:大狐医坊(FOX10322234),努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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