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【病例问答】NO.130 MHT时孕激素的使用方法

2018-09-26 16:06 来源: 中国妇产科网 作者: 李艳 浏览量: 1632

问:

        请问MHT中,用戊酸雌二醇片的第几天开始使用黄体酮呢?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

        在回答这个问题以前,首先来回顾正常生理性激素的分泌。在正常月经中期,随着卵泡逐渐长大,当雌二醇大于200pg/ml,并且持续在50个小时以上,就会对LH和FSH产生正反馈作用,LH达到高峰,峰值起来以后,就可能诱发排卵,排卵后黄体形成,黄体又分泌雌二醇和孕激素,孕激素使子宫内膜呈分泌期改变。即在卵泡期、黄体期、月经期都有雌二醇分泌,而只有黄体期分泌孕激素,也就是说孕激素是在月经的后半周期排卵后分泌的,正常的黄体期是14±2天,故孕激素大概维持12-14天左右,到了黄体晚期,雌孕激素下降,子宫内膜剥脱出血,月经来潮,其中主要是孕激素的迅速降低,导致月经来潮,即月经为孕激素撤退性出血。正因为生理的雌孕激素是这样分泌的,所以所有补充雌孕激素治疗方案都是按照生理的雌孕激素分泌来补充的。

一、II型排卵障碍如何补充孕激素?

        如对于多囊卵巢综合征II型排卵障碍的患者,为排卵稀发或者无排卵,没有排卵就没有孕激素的产生,缺什么,补什么,PCOS患者缺乏孕激素,不缺雌激素,故只要补充孕激素即可。

        孕激素什么时候补呢?我们模拟正常的月经周期,在月经第15天补充,也可以在月经的第20天补充,若40多天不来月经,排除怀孕也可补充。因为PCOS患者若是没有排卵,只有雌激素的作用,我们可以理解为PCOS患者长期处在卵泡期,而没有孕激素转化时的分泌期。没有孕激素,也就没有孕激素撤退性出血即月经来潮,如果此时有出血,在排除器质性病变后,考虑发生了无排卵性异常子宫出血,而并不是真正的“月经来潮”。

所以对于II型排卵障碍的患者,如果没有排卵,患者长期处在卵泡期,没有分泌期和月经期,此时我们随时都可以制造分泌期改变,补充孕激素以后,人为地把子宫内膜由增殖期转化为分泌期,停药后发生孕激素撤退性出血,即月经来潮。一般只要保证2个月之内子宫内膜能够在孕激素的充分转化下,就能减少子宫内膜病变的发生。

        那补充多长时间呢?有关研究表明,如果每月补充孕激素5~7天,子宫内膜癌的发生率是3%~5%;补充10天,子宫内膜癌的发生率是2%;如果大于12天,子宫内膜癌的发生率是0。其实在正常的月经周期中,黄体期就是(14±2)天,也就是说孕激素持续12-14天,所以有正常月经的人,比那些Ⅱ型排卵障碍的患者,子宫内膜癌的发生率低很多。故对于Ⅱ型排卵障碍的患者需要模拟生理的孕激素分泌,使用孕激素12-14天左右。

二、绝经激素治疗方案:

        具体用法:对于绝经相关激素治疗一定要有适应证,排除禁忌证,并且在治疗窗口期,患者有意愿,才能去进行绝经后激素治疗。对于有子宫的患者可分为来月经方案和不来月经方案。

        来月经方案:要想让患者来月经,在补充雌激素的基础上,补充一段时间孕激素后停药,则会发生孕激素撤退性出血,就会来月经。

        1.来月经方案分雌孕激素周期序贯和雌孕激素连续序贯治疗。

(1)雌孕激素周期序贯:常常使用雌激素21~28天,后12天或者14天同时加用孕激素(比如可以每月1号到28号服用补佳乐,从17号开始到28号同时服用黄体酮),复方制剂:克龄蒙

(2)雌孕激素连续序贯:雌激素一直用,不停药,每个月后12~14天同时加用孕激素(如在临床上使用的经皮雌激素松奇,每周换一帖,然后每月的后12~14天同时加用孕激素),复方制剂:芬吗通。

        2.不来月经方案:要想不来月经,就不要停用孕激素,和雌激素一起,天天都使用雌激素和孕激素,不停用孕激素,就不会发生孕激素撤退性出血,就不会来月经,也就是雌孕激素连续联合方案:每天都使用雌孕激素不停止,复方制剂:安今益,另外利维爱也属于不来月经方案。

【专家简介】

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李艳(网名:明玥),硕士研究生,副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤(网名:大狐之舞)两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队,主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作,并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑,制作讲课视频约200个,编写病例问答共约400多个,浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本;2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学(obgy-agree);2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册,现审稿程序已完成,预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号:大狐医坊(FOX10322234),努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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