logo
head-banner

【病例问答】NO.133 内异症患者的MHT

2018-10-29 12:09 来源: 中国妇产科网 作者: 贾彤 浏览量: 468

问:

MHT中子宫内膜异位症患者的治疗,指南中提到使用超低剂量,具体怎么使用?指南还提到对于不能或者不愿MHT的EM患者使用替代治疗,不要使用中草药,为什么?

由江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤医生答:

这个问题里有几个知识点需要掌握。

内异症的绝经模式与用药方法

除了双侧卵巢切除直接导致的人工绝经外,子宫内膜异位症患者的自然绝经情况和卵巢早衰发生情况都没有确切的资料,它们与疾病的本身、与卵巢手术相关性有多大,也不是非常清楚,虽然期别高(III~IV期)的手术往往对卵巢储备会有一定损伤,但也并非决然。子宫内膜异症患者的绝经有三种方式:自然绝经、卵巢早衰和人工绝经。绝经相关症状会出现在以上三种类型绝经的前后和使用GnRH-a期间,前者使用MHT,后者称为反向添加治疗,选药和用法基本相似。

MHT的剂量类型

MHT的剂量类型包括标准剂量、低剂量、极低剂量,因孕激素使用量基本恒定,所以此处指的是雌激素的剂量。

标准剂量是指结合雌激素(CEE,倍美力)0.625mg/d,也指其他与之相当的雌激素量, 如:17β-雌二醇1mg/d,经皮17β-雌二醇0.0375~0.05mg/d(含半水合雌二醇皮贴1.5mg/贴,每天定量释放0.05mg,可持续7天,故标准剂量为1周使用1贴或3/4贴)。低剂量约为标准剂量的1/2,是指结合雌激素0.3~0.45mg/d,其他与之相当的雌激素量,17β-雌二醇0.5mg/d,经皮17β-雌二醇0.025mg/d。极低剂量约为标准剂量的1/4,为17β-雌二醇0.25mg/d,经皮17β-雌二醇0.014mg/d。

MHT的适应证

MHT的三大适应证绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩相关症状和防治骨质疏松。

绝经相关症状,需要指出的是,在日常的印象里似乎潮热汗出才是真正的更年期症状,实际上,我国女性更年期症状的前五位是乏力、易激动、失眠、骨关节和肌肉痛、潮热,在我们自己的调查里,绝经小于5年的前五位症状分别是性生活不适、骨关节和肌肉痛、失眠、心悸和潮热,而绝经大于5年的前四位相同,第五位代以乏力,可能是因为雌激素从围绝经期至绝经早期尚处于波动状态,随着绝经时间延长,逐渐达到低值并稳定,所以血管舒缩症状减少,因年龄增长,身体机能下降,衰老加深,疲乏感增强。这与欧美女性正相反,潮热占到首位(75%~85%)。这提示我们在MHT前的问诊时,并不一定要盯牢潮热汗出,发现其他症状,同样也是应用的依据。

轻度的潮热汗出即便使用极低剂量也可有效,尤其使用经皮的低剂量制剂可以有效地减少症状发生的频率和程度,而中重度以上的,标准剂量的作用最为明显,可使其下降80%以上,4周可达到理想效果,低剂量可使其下降75%,8~12周才能达到理想效果。对骨骼的影响,雌二醇即使在40pmol/L,骨的保护作用也会有效,所以保证有持续的稳定的雌激素供给是非常重要的,标准剂量可以使股骨颈骨折和脊柱骨折降低1/3,而低剂量和极低剂量可增加骨密度和降低骨转换,加用孕激素效果更好,但对骨折的防治还需要进一步观察。阴道萎缩症状多数局部问题局部解决,口服标准剂量和低剂量的雌激素均可以改善症状,但极低剂量尚不明确,局部用药起不到改善更年期症状和防治骨质疏松的作用。我们在说MHT时应使用最低有效剂量,由以上三种剂量的应用可以看出,低剂量MHT,若使用时机得当,时间充分,可以取得较好的效果,但极低剂量尚不明晰。

内异症的雌激素应用

子宫内膜异位症是MHT的慎用证,可使用单纯雌激素(无子宫者)、连续联合法和替勃龙,其中,单纯使用雌激素无孕激素拮抗,尤其BMI超过27kg/m^2时,会升高内异症复发、恶变的风险。因此无论MHT还是在反向添加方案中,有两个“窗口理论”和一个“必须”要遵守:

(1)MHT的窗口期,是指绝经10年内或年龄60岁以下。

(2)雌激素窗口剂量理论,是非常重要的理论基础,组织对雌激素的敏感性不同,要将其控制在“两高一低”水平。启用的时间,可以在出现症状之后,也可以在术后立即使用,也可以GnRH-a使用的第2~3个月,并无定论。

(3)必须同时使用孕激素,尤其术后2年内,或者术前症状重,或者深部病灶者。

反向添加使用方案在指南中有三种。反向添加使用时间并不很长,一般6~24个月,而超过6个月以上的用法应改称为假孕疗法,此时除了常规用的雌孕激素连续联合外,也可使用复方短效口服避孕药,主要作用为改善低雌的症状和抑制病灶,而MHT则不同,使用时间较长,且年龄40岁以上,COC的使用多少有些顾忌,因此作为MHT,无论有没有子宫,都应连续使用包含孕激素的方案,即雌孕激素连续联合法,或使用替勃龙而不适合序贯法,与此同理,在使用低剂量的雌激素改善症状后,也可尝试使用极低剂量,摸索最低有效剂量。

(1)雌孕激素连续联合用药:补佳乐0.5~1.5mg/d,结合雌激素0.3~0.45mg/d,经皮雌激素(皮贴)0.025~0.05mg/d,经皮雌二醇(凝胶)1.25g/d,孕激素地屈孕酮5mg/d,安宫黄体酮2~4mg/d,也可使用安今益。可见此处使用的雌激素多为低剂量,而非极低剂量,2014年的指南中用药期间雌二醇应控制在146~183pmol/L(40~50pg/ml),在经验中会控制在35pg/ml上下。

(2)炔诺酮:醋酸炔诺酮1.25~2.5mg/d。此方案在国内应用较少,因指南中没有明确描述使用的情形,我们考虑炔诺酮是19去甲基睾丸酮的衍生物,在17位上引入乙炔基,而19位甲基缺如,孕激素活性增强,有轻度的雄激素活性和蛋白同化作用,也具有轻微的雌激素活性,对改善更年期症状可能会有些许作用,尤其有雌激素使用禁忌时如子宫内膜病变或雌激素依赖的肿瘤时,才会选用此方案。

(3)连续应用替勃龙1.25~2.5mg/d。

中医药的应用

子宫内膜异位症在传统医学里属于多种疾病,以有形肿物的角度可名为癥瘕,以疼痛的角度可名为妇人腹痛,以更年期症状的角度可名为绝经前后诸症,以月经异常或不孕的又归于相应的疾病之中,体现了命名体系的不同。因此由传统医学理论推演的病机多为气滞血瘀、痰瘀互结、因虚致瘀等等。中医药可以改善症状,但是长期使用时,对病灶的影响、骨的保护等,效果尚不明确,并且不如MHT使用简便。需要指出的是,植物药并不等于中药,中医理论指导下的中药才能称为中药,虽然近期一篇发表在JAMA上报道中提到植物药可以改善潮热的频率和阴道干涩,但是仍要在实践中考验和全面衡量,同样,也不建议使用生物激素。

【专家介绍】

微信图片_20180926143646.jpg

贾彤,就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中医师,明玥妇科内分泌团队成员之一,网名大狐之舞,与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)编著《妇科内分泌知识轻松学》,通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识,坚持已十余年。

与明玥(太原市妇幼保健院李艳主任)在2015年组织明玥妇科内分泌团队,主持中国妇产科网专栏《妇科内分泌频道》的日常工作,并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑,制作讲课视频约200个,编写病例问答共约400多个,浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本;2017年成立中国妇产科网专科订阅号“妇科内分泌知识轻松学”(obgy-agree);2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册,现审稿程序已完成,预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号:大狐医坊(FOX10322234),努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

扫描下方二维码,关注中国妇产科网“妇科内分泌频道”,观看更多精彩内容:

1477474652409268.png

扫描下方二维码,关注“妇科内分泌知识轻松学”微信号:

1483420641889990.jpg

文章页微信二维码.jpg