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【病例问答】NO.135 乳腺疾病的MHT及MHT常见症状处理详解

2018-10-29 14:07 来源: 中国妇产科网 作者: 李艳 浏览量: 996

问:

患者51岁,停经1年,有明显的潮热、盗汗等更年期症状。8年前因“右侧乳腺导管内乳头状瘤”行区段切除,患者激素六项:P 0.53ng/ml,E2  <5pg/ml,FSH 60.09mIU/ml,T 0.11ng/ml,PRL 172μIU/ml,LH 30.13mIU/ml。现患者有激素补充意愿,可以激素补充治疗吗?

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答:

目前为了提高绝经后妇女生活质量,我们提倡进行绝经激素治疗,为什么呢?在古代,人的寿命是非常短的,那时候的人很少能体会到绝经症状。现在我们的生活越来越好了,我们的寿命也越来越长了,全国平均寿命在78~79岁,而女性一般绝经年龄是49.5岁,也就是说,随着寿命的延长,女性有30年的时间处于绝经之后,足占其生命的1/3。目前在我们国家,绝经后的妇女人数已达到2亿3千万,那么全世界有几个国家的人口能达到2亿呢?正因为如此,绝经后健康问题不容忽视。在我们女性身体中,最早衰退的器官就是我们的卵巢,我们的生命还在延续,但是卵巢早早就不工作了,那么卵巢有什么作用呢?它能分泌我们女性激素,雌激素和孕激素。雌激素可以维持女性外观,更重要的是它还可以保护我们的骨头、保护心血管、保护神经系统、预防老年痴呆,女人从头到脚都有雌激素的受体,可见雌激素对于女人多么重要[1]。

大家往往谈激素色变,如同见到了瘟神或者毒药一般。其实大家仔细想一下,在我们脑海里的激素就是以前常用的肾上腺皮质激素确实会导致发胖,导致骨质疏松、股骨头坏死等危害。但是,在我们人体内已经确定的激素就有二百多种,这些激素是我们生命所必需的,这些激素不能过多也不能缺乏,比如说甲状腺素过多就会患甲亢,甲状腺素过低就会患甲减。一样的,当绝经以后缺乏了雌激素,补充最低有效的天然的激素对我们来说,利是远远大于弊的。

在绝经早期时,妇女可出现潮热、出汗、烦躁、抑郁、睡眠差等更年期症状,这些症状是被我们所感知的,随后会出现阴道干涩、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染等症状,而到了65岁以后,更严重的疾病就来了,骨质疏松、心血管疾病等,这些疾病是不被我们所感知的,但是一旦发生,为时已晚。很多人认为更年期,忍一忍就过去了,以前很多人不用激素治疗,照样过一辈子,是的,更年期症状忍一忍可以熬过去,但当你发生了骨质疏松、骨折、瘫痪在床的时候;当你发生心肌梗死、危及生命的时候;当你发生老年痴呆的时候,这些疾病可不是我们咬牙能挺过来的。绝经激素治疗时,对我们立竿见影的作用就是更年期症状的改善。但是雌激素对心血管、骨头、神经系统的好处暂时看不到,只有比较长的一段时间内才能显现出来。所以我认为,绝经以后激素治疗对我们女人最重要的是后面的这些益处,保护心血管、保护骨头、预防老年痴呆等。

绝经激素治疗是一种医疗措施,所以需要有三大适应证:当有绝经相关症状的时候、当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候、为了预防绝经后骨质疏松(包括有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松),还必须排除禁忌证,注意慎用情况。在国外只有禁忌证,没有慎用情况,只有我们中国才有慎用情况。所以大家要明白,慎用情况并不是禁忌证,只是在使用激素治疗时,需要慎重选择药物,必要时还需要相关科室协助。同时还必须强调在治疗窗口期(窗口期是年龄小于60岁,或绝经小于10年),而且患者有主观意愿时,方可应用。

绝经激素治疗时,大家最担心的三个问题

1、发胖的问题:关于发胖的问题给大家举个例子就非常明白了,大家想一想,我们是在年轻的时候身材比较好呢,还是绝经后的老太太身材好呢?肯定是年轻的女性身材好,为什么?因为她这个时候雌激素分泌正处在旺盛时期,雌激素可以使她的乳房丰满,使她的曲线更优美。而绝经以后,缺乏了雌激素,身材就走样了,形成了苹果形肥胖。

在有月经的女性中,女性肥胖应该是梨形肥胖,也就是说,脂肪主要囤积在臀部和大腿。而男性的肥胖叫苹果形肥胖,脂肪主要囤积在腹部,苹果形肥胖是非常不利于健康的,因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪,这样非常容易得代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话,那男性减肥则是有利于健康了。

当绝经后缺乏雌激素,就形成了苹果形肥胖,不仅不利于美观,更重要的是不利于健康,如果绝经以后使用激素治疗,有利于改善血脂,减少苹果形肥胖,使曲线优美。但在临床上有些人使用了激素补充以后确实会发胖,那是因为在没有补充激素的时候,患者往往痛苦于更年期的一些症状如睡不好、吃不好,但是用了激素治疗以后,症状消失,很舒服、睡觉、食欲都好了,当然就会长胖一些。但有很多的大样本研究都证明在使用激素治疗的时候体重并没有明显的增加。

2、血栓的问题:我们中国人与欧美人相比,有两个最大的特点,一个是我们患血栓的风险非常低,第二个是乳腺癌的风险也是非常低的。如果有血栓的高危因素,可以使用经皮的雌激素。因为口服的雌激素有肝首过效应,此时可以提高血液凝集性,导致血栓风险增大,而如果使用经皮的雌激素,吸收入血后,直接进入体循环,没有肝首过效应,血栓风险是非常低的。

3、乳腺癌的问题[2-4]:亚洲人的乳腺癌发生率是比较低的,白人妇女乳腺癌的发生率是中国人的6倍。欧美国家女性乳房比较偏大,她们的成分是脂肪多、腺体少,这种构成就比较容易得乳腺癌,而我们中国人腺体多、脂肪少,这种构成使乳腺癌的发生率就比较低。一个乳腺癌细胞发展到临床上B超或者钼靶所能查到的结节需要几年或者十几年的时间。如果在使用激素补充的时候,患者乳腺上没有癌细胞,则不会诱发癌细胞生长的。而如果在使用的时候,已经有了一个癌细胞,在使用激素补充的时候,有可能会加速它的生长。亚洲妇女乳腺癌的发生高峰为绝经前的40~50岁左右,而欧美国家乳腺癌的高峰是随着年龄的增大而增加,为70~80岁,即亚洲妇女在绝经以前反而是乳腺癌的高发时期。需要绝经后激素治疗的人群,已经不是乳腺癌的高发人群了。绝经激素治疗时和乳腺癌相关的主要是合成的孕激素,所以MHT建议使用天然的孕激素。绝经激素治疗与乳腺癌的关系,目前观点认为,即使有乳腺癌的风险,也是很小的,每年小于0.1%,也就是说使用1年每1000人中增加的乳腺癌小于1人,甚至小于缺乏体育活动、肥胖和饮酒所带来的风险。

总之,我们所担心的发胖、血栓、乳腺癌的风险,对于中国人来说,风险都是比较低的,只要严格掌握适应证,在窗口期使用,风险是比较小的。

绝经激素治疗对于有子宫的患者有2个方案:来月经方案和不来月经方案。不管哪个方案,我们的目的是把雌激素补进去,补充孕激素的主要目的是对于有子宫的患者,要对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用。所以对于没有子宫的人,单用雌激素就可以了,不用补充孕激素。

什么时候用来月经方案,什么时候用不来月经方案?一般来说,绝经1年以上就可以使用不来月经方案。但是患者想来月经,可以吗?完全可以!因为我们的目标就是要把雌激素补进去。所以选择什么方案:

①要根据患者的意愿,如果患者特别想来月经,我们就用来月经方案。

②对于刚刚进入绝经的患者,直接用不来月经方案,使用过程中,由于子宫内膜对激素比较敏感,可能出现非预期出血,会降低患者激素治疗的信心,所以最好使用来月经的方案,以后再逐步转换到不来月经的方案。这样在激素使用过程中,非预期出血情况减少,能增加患者使用激素治疗的信心。

③根据患者不同病情,如患者为子宫内膜异位症,则最好使用不来月经方案。

了解了以上相关知识,下面我们来看一下MHT绝经相关激素补充治疗与乳腺方面的问题。

乳腺多见的疾病:

①乳腺增生。

②脂肪坏死。

③纤维囊性变。

④乳管内乳头状瘤。乳腺增生可以使用MHT。脂肪坏死和不伴增生的纤维囊性病变,癌变率非常低,可以使用MHT。对于乳管内乳头状瘤,约有7%的恶变概率,多发性者恶变率高达35%,乳管内乳头状瘤的癌变概率是显著增加的。对于癌变率无显著增加的乳腺病变,全面评价MHT的适应证和禁忌证并向患者充分告知病情和治疗选择后,可以选用安全性更高的激素治疗。对于癌变率显著增加的乳腺病变,建议专科就诊必要时手术治疗。

绝经相关激素治疗时和乳腺癌相关的主要是合成的孕激素,所以MHT建议使用天然或接近天然的孕激素;要想降低乳腺癌的风险,可以使用经皮雌激素。

患者有乳管内乳头状瘤病史,有明显的更年期症状(有适应证),需要做相关检查并建议到乳腺科进一步检查,排除禁忌证后方可使用MHT。如果患者不愿使用MHT,也可以使用药物进行治疗。

【专家简介】

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李艳(网名:明玥),硕士研究生,副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤(网名:大狐之舞)两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队,主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作,并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑,制作讲课视频约200个,编写病例问答共约400多个,浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本;2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学(obgy-agree);2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册,现审稿程序已完成,预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号:大狐医坊(FOX10322234),努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

参考文献:

[1]郁琦. 妇科内分泌诊治指南(解读·病案分析)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.

[2]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2014.

[3]沈鸿敏. 女性生殖内分泌疾病临床指导与实践[M]. 第1版. 北京:中国医药科技出版社,2015.

[4]张绍芬. 绝经内分泌与临床[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2014.

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