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赵扬玉教授:让凶险性胎盘植入的诊疗有据可依

2017-05-08 12:01 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1772

编者按:曾几何时,我国甚至成为世界范围内剖宫产分娩率最高的国家,努力降低剖宫产率一度成为每个产科人的肩头重担。近年来,在临床中,高剖宫产率所引起的现象,也聚焦更多产科人的关注,特别是随着二胎的全面开放,凶险性前置胎盘植入发生率呈现逐步上升趋势,如何更好应对这一系列的问题,在“北京大学第三医院妇女健康与生育安全高峰论坛”上,来自北京大学第三医院的赵扬玉做了《凶险性胎盘植入的现状再思考》的报告,中国妇产科网也就相关话题采访了赵扬玉教授。

活生生的案例让我们不得不反思:

今年春节期间,从外地转诊来我院一个病人,孕39周,在当地医院因前次剖宫产史,计划行择期剖宫产术,结果手术过程中,发现子宫前壁全部是弩张的血管。当地医院的医生不敢继续手术,因为血源和抢救措施不能保证患者生命安全,这种情况下可能发生短时间内致命性出血及脏器损伤等,母儿死亡率确实很高,所以当时采取的措施就是停止手术,胎儿仍然在子宫内而直接关腹,孕妇麻醉下转诊到另外一家医院,那家医院也没有接诊此患者,最后转诊到我院。接诊后我们给予紧急处理及手术,虽然在手术当中看到弩张的血管,但是患者手术过程非常顺利,子宫保留而且出血并不多。目前大家知道,凶险型胎盘植入出血多,子宫切除率高,所以产科医生给予高度重视,术前大量准备血制品,甚至有个别医院常规准备腹主动脉球囊止血,但实际上,即使是临床诊断为凶险型胎盘植入也并不是每个病人都会致命性出血。这说明什么问题呢?实质就是凶险等级的预测问题,我们国家目前关于胎盘植入凶险等级预测报道较少,但临床确实需要根据不同凶险程度进行预测,可以指导下级医院早期转诊,指导合理术前准备,避免准备不足,也避免过渡医疗资源浪费。

有没有一种方法让我们可以去预测:

针对既往剖宫产史再次妊娠的群体,妊娠早期,在门诊就需要给予更多的关注,第一时间了解既往的剖宫产的原因、病史等等,此时强调做超声检测的目的是要观察本次妊娠的胎囊与原子宫切口的关系,切口妊娠,原则上需要终止,当然也有很多个体化因素在内,凶险性胎盘植入是妊娠早期未发现,到妊娠中晚期发展到更严重的现象。也曾经遇到,因胎盘穿透子宫肌层,造成腹腔内出血来院的,此时急诊手术特别被动。我特别希望能够对剖宫产后凶险性前置胎盘植入做一个凶险等级的评分,预测出是轻型还是重型,如果是重型,不要留在下级医院,尽早转诊,不要再出现开腹发现不行再转诊的事件。我们回顾性分析了2005年1月至2014年11月在北京大学第三医院分娩的180例胎盘植入患者的临床资料。分析分娩前超声影像学特点,按照胎盘位置及厚度、胎盘后低回声带是否消失、膀胱线是否连续、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号、宫颈形态是否完整、宫颈是否存在血窦,以及剖宫产史等项目,每项评0~2分,计算总分值。计算不同类型胎盘植入患者超声评分量表的临界值,并比较各类型患者术中出血量及子宫切除率。超声评分系统可评估胎盘植入的类型,并预测术中出血及子宫切除的风险。以评分5分为界,用以预测轻型和重型(包括植入和穿透型)胎盘植入。如果评分≥10分时,穿透型植入可能性很大,需要给予高度重视。胎盘凶险等级评分虽然并不是那么完美,但是它还是确实能够起到一定的作用,《超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值》已经在2016年9月份在中华围产医学杂志上发表了,当然我们还在继续完善。

有的放矢的做术前准备,避免过度干预:

在应用过程中比如5分,估计出血较少,不需要做过多有创操作,因为现在部分医院只要是瘢痕部位胎盘植入,常规放腹主动脉球囊。个人认为太过度了,有创操作本身对病人也是一个损伤,腹主动脉放置球囊后破裂出血的案例也会有。所以有了凶险等级评分,可以有目的做术前准备及转诊。小于5分的,可以备两个单位的红细胞就够了,大于5分,尤其是评分大于10分者,包括膀胱损伤,输尿管损伤风险都会存在的,需要事前要放输尿管支架,备腹主动脉球囊止血,甚至备大量的血等。有目的的去做术前准备更有意义,而且基层医院不至于特别被动。

中国有句古话就是细节决定成败:

有很多问题就是细节做到了,就会减少很多不必要的麻烦。我院凶险胎盘植入的手术的改革创新问题也经历了两个阶段。因为本人对临床科研很有兴趣,最初从深入解剖结构开始,因为剖宫产后再次妊娠的胎盘植入主要是胎盘附着在子宫切口及其下方的位置,最开始的思路是只要把下面的血止住可以了,所以最开始采取的方法是把子宫立起来,然后单针一根线把子宫两侧3点,9点的血管纵及环形阻断,全程贯穿缝合,前壁被侵蚀掉的浆膜层,用缩窄缝合的方法。对比传统手术,减少出血,也保住了子宫。但是回顾性阶段总结,发现还是有不足的地方,又开始不断地尝试,每结束一例手术都要讨论:这个手术我们到底怎么才能更好?减少出血?保住子宫?减少损伤?

“九步术式法”目的:最大限度减少出血并保留子宫

在2015年我总结了重型胎盘植入九步术式法,在手术过程中,我希望大家有序的去做每一步骤,第一步要干什么,第二步要干什么,规范手术流程,缩短时间,因为凶险性胎盘植入手术与其他手术的区别是手术台上不能等待,有些手术术中发现很困难,可以呼叫上级医生,手术台上可以稍微等待上级医生到场完成手术,而胎盘植入手术特点是出血就在一瞬间,可以发生短时间内大量汹涌出血,不能等待,需要迅速有效止血,因此有序规范操作可以最大限度减少出血。九部术式法包括:1、子宫切口选择;2、胎儿娩出后暂时快速止血带阻断子宫动脉止血+宫腔添纱;3、腹主动脉阻断术;4、分离膀胱;5、娩出胎盘;6、子宫动脉下行支结扎阻断。7、子宫下段双切口;8、宫颈提拉加固缝合止血术;9、子宫成形缝合。

小结:有目的的做好术前准备,不要过分地去增加操作,当然确实也有一些病人太凶险了,最后不得已切子宫,曾经有一段时间,为了保子宫确实也付出了一定的代价,如果病人已经出血到四、五千毫升,需要再重新评估,保子宫的意义到底有多大。临床中确实遇到及其凶险,即使及时切除子宫也因为短时间内出血汹涌而导致失血过多的问题。当然我们希望年轻育龄的妇女,尽量能够保留子宫,减少出血,又能够不至于发生严重的并发症是前提。

【专家介绍】

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赵扬玉,主任医师,教授,妇产科副主任,产科主任。1963年出生,1985年毕业于吉林医学院,获临床医学学士学位;1995年及2006年在北京大学医学部分别获得临床医学硕士及博士学位。在美国斯坦福大学医学研究中心完成近2年的博士后培训,此期间在第61届美国生殖医学年会上荣获“In-Training Awards for Research”奖励。多年来一直致力于妇产科临床、教学与科研工作,尤其在产科危重症、出生缺陷监测及多胎妊娠等疾病的诊治和管理方面积累了丰富的临床经验。近年来赵扬玉主任带领产科团队开展了多胎妊娠特殊并发症诊治的研究,率先在国内开展了胎儿镜下双胎反转动脉灌注脐带血管电凝或脐带结扎术,并完成了双胎输血综合症激光胎盘血管电凝术、单绒毛膜双胎一胎胎儿畸形脐带结扎阻断术以及单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕松解术等,现已成功完成了30例胎儿镜宫内手术治疗,该领域在国内处于相对领先地位。培养了硕士研究生4名,协助培养博士研究生3名。近年来在国际及国内核心期刊上发表学术论文40余篇,其中5篇被SCI收录。

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