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少见类型异位妊娠超声声像学特征及诊断

2017-10-10 10:40 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 谢红宁 何苗 浏览量: 200

受精卵种植在子宫体部以外部位的妊娠称为异位妊娠(EP),是严重的妊娠并发症,发生率约1.5%~2.0%。异位妊娠的发生与盆腔慢性炎症、输卵管功能不良导致受精卵无法正常种植于宫腔有密切关系,最常见的异常种植部位为输卵管,约占95%~97%,输卵管异位妊娠以壶腹部最多,其次为峡部、伞部。

经阴道超声是首选和最佳的发现和诊断异位妊娠的影像学方法,临床症状和体征可疑异位妊娠时,应常规经阴道超声检查,若在宫外扫查到妊娠囊,囊内有存活胚胎或有卵黄囊,周围显示环状低回声,则可通过此典型声像判断为异位妊娠。          

临床上除了输卵管妊娠以外,异位妊娠还可以发生于腹腔、宫颈、卵巢、输卵管间质部和剖宫产瘢痕处,另外还有宫内宫外同时妊娠等。随着2015年我国全面二胎政策的实施,有剖宫产史的妊娠妇女增多;另外,随着辅助生殖技术的广泛应用,特殊部位异位妊娠的比例有显著升高的趋势。但由于发生率相对较低,临床表现不典型,超声表现各异,少见类型的异位妊娠难以及时发现和诊断,易导致不良后果。本文介绍少见类型的异位妊娠的超声声像学特征和诊断要点。

1.少见类型异位妊娠超声声像学特征和诊断

1.1   剖宫产切口瘢痕妊娠    剖宫产切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕处,妊娠囊被瘢痕处纤维组织和肌层环绕,由于瘢痕无正常的内膜层和肌层,绒毛附着于瘢痕处,可直接侵蚀局部血管,故局部血流异常丰富,行宫腔操作时极易造成大出血,危及生命。因此,正确识别和早期诊断对临床方案的选择非常重要,笔者2006年首次提出将瘢痕妊娠列为异位妊娠的第9种类型,与间质部妊娠、宫颈妊娠同属于宫内异位妊娠。

经阴道超声检查是诊断瘢痕妊娠的首选方法。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形,中间膨大部分为子宫瘢痕处,内可见孕囊或杂乱回声结构,周围组织菲薄,难辨瘢痕和肌层,见图1。多普勒超声表现为局部肌层血流信号异常丰富,可记录到高速低阻的血流频谱,胚胎存活时可见胎心搏动血流信号。胚胎停止发育或不全流产时,膨大的病灶内可见不均质杂乱回声,多普勒超声显示丰富的血流信号。宫颈管结构清晰,宫颈内口、外口均闭合,藉此与宫颈妊娠鉴别。

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Gonzalez等依据其生长方式将瘢痕妊娠分为两型:Ⅰ型,内生型,妊娠囊向子宫峡部或宫腔内生长;Ⅱ型,外生型,妊娠囊向瘢痕内部生长,逐渐侵入膀胱壁和腹腔,Ⅱ型风险较高。

而孙懿等则按照妊娠囊与切口瘢痕的位置关系将其分为3类,分别是妊娠囊边缘位于切口处、妊娠囊陷入切口内及妊娠囊凸向膀胱,并认为此种分型有助于临床治疗的选择。笔者应用三维超声成像分析妊娠绒毛覆盖瘢痕的范围,通过调整3个互相垂直平面,同时显示子宫瘢痕处的矢状切面、横切面和冠状切面,全面观察切口有无高回声的绒毛覆盖,见图2。根据覆盖面积将瘢痕妊娠分为3种类型:完全覆盖型、部分覆盖型和边缘覆盖型。完全或部分覆盖型若继续妊娠,易发生胎盘植入,边缘覆盖型推测临床预后良好。

目前尚无公认的瘢痕妊娠分型标准,部分疑难病例可联合MRI辅助诊断,MRI T2加权矢状面可清晰分辨剖宫产瘢痕、滋养层和子宫肌层,但妊娠早期对于胎盘植入的诊断较为困难。

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1.2    输卵管间质部妊娠    输卵管间质部妊娠占异位妊娠的2%~4%,病死率约为2.0%~2.5%,其最大的危险因素为辅助生殖技术。由于输卵管间质部肌层较厚,妊娠可维持3~5个月才发生破裂。由于此区域血管丰富且孕周较大,一旦破裂,出血量多,病情较凶险,一经诊断应及时手术治疗。

超声诊断难度较大,可见子宫增大,一侧宫角向外突出,突出物中部内见妊娠囊,囊内可见胚芽或胎儿,有或无胎心搏动,妊娠囊近宫体侧周围有薄层肌层围绕,但其外上方肌层不完整或消失,见图3。

有报道提出,早期可通过观察妊娠囊与宫角之间的线性高回声,即“间质线样征”来判断间质部妊娠,其敏感度约80%,特异度约98%;还有报道根据妊娠囊周边的肌层厚度<5 mm来判断。也有报道应用三维超声和MRI协助诊断间质部妊娠,获得较高的敏感度和特异度。

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间质部妊娠常与宫角妊娠混淆,严格地讲,宫角妊娠并不是异位妊娠,其妊娠囊种植在近子宫与输卵管交界处的子宫角部宫腔内,由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近,超声检查难以将两者截然分清,因此“宫角妊娠”是一种暂时的状态,首次检查发现妊娠囊种植于一侧宫角处时,应予以描述,不宜直接下诊断,观察1~2周,有时随着子宫的增大,妊娠囊突入宫腔,成为正常妊娠,部分在生长过程中向输卵管方向生长,成为间质部妊娠,其主要鉴别点在于宫角妊娠的孕囊周围可见完整的肌层,并可见子宫内膜层环绕。

1.3    宫颈妊娠    宫颈妊娠较为罕见,约占正常妊娠的1/9000,占所有异位妊娠的1%以下。由于妊娠绒毛侵入宫颈管血管,临床多表现为停经后出现无痛性阴道流血,流血量较多,严重者可危及生命,因此早期诊断非常重要。

超声表现包括:宫腔内无妊娠囊,可有宫腔积液,宫颈膨大,与子宫体相连呈葫芦状,宫颈管内见回声杂乱区或孕囊,高回声的绒毛附着于宫颈管,宫颈内口闭合,见图4;多普勒超声显示宫颈肌层血管扩张,血流异常丰富,可记录到滋养层血流频谱。宫颈妊娠需与宫腔内妊娠流产、孕囊脱落至宫颈管内鉴别,若胚胎存活可排除宫内妊娠流产孕囊下移。

在腹部稍加压,宫腔妊娠流产可表现为妊娠囊形状或位置改变,呈“滑动征”,但宫颈妊娠时无此表现。

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1.4    卵巢妊娠    卵巢妊娠约占所有异位妊娠的0.5%~3%,占正常妊娠的1/(7000~40 000)。尽管高分辨率的阴道超声提高了异位妊娠的诊断率,但是卵巢妊娠术前判断仍然十分困难,多数通过手术方得以诊断。卵巢妊娠术中诊断标准为:双侧输卵管正常;妊娠囊位于卵巢内、通过卵巢韧带与子宫相连;妊娠囊周边必须有卵巢组织。

卵巢妊娠未破裂时,超声扫查可见一侧卵巢增大,内见高回声环,中部为无回声,外周有一圈低回声及卵巢结构,卵巢旁无其他类妊娠囊的肿块,见图5。

大部分卵巢妊娠在40d前破裂,破裂后形成杂乱回声的包块,与输卵管妊娠破裂无法鉴别。无胚胎的卵巢妊娠与出血性黄体囊肿声像相似,需密切结合病史鉴别。

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1.5     腹(盆)腔妊娠    是指妊娠囊种植于腹(盆)腔内,而非输卵管、卵巢或阔韧带,约占所有妊娠的1/(2200~10 200)。

原发性腹(盆)腔妊娠很罕见,多数继发于输卵管妊娠流产或破裂、妊娠囊脱落入腹(盆)腔继续生长,种植部位可以是宫旁、肠间、膀胱、脾脏、肝脏和膈肌。

下腹疼痛为主要临床症状,疼痛区域多为种植的部位。

早期腹腔妊娠超声较难定位,因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位;较大孕周的腹腔妊娠表现为胎儿与孕妇腹壁贴近,胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声;子宫偏于一侧,宫腔内见增厚的内膜回声,在子宫外见到胎儿或胎盘,见图6。对于可疑病例MRI有助于明确诊断,并可辅助判断胎盘种植部位和明确植入的程度。

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1.6    残角子宫妊娠    当受精卵种植于残角子宫的残腔时,称为残角子宫妊娠。残角子宫妊娠多发生于有内膜腔、内膜腔与宫颈不相通的残角子宫病例。由于有完整的子宫肌层包绕,残角子宫妊娠很少早期破裂,也有妊娠至晚期才破裂,但是一旦破裂极易造成腹腔内出血,危及生命。

超声表现为子宫旁包块,内有孕囊,可见胎儿结构,孕囊外有肌层环绕,与正常宫腔内膜及宫颈管均不相连,包块可与子宫紧贴或有蒂相连,见图7。应注意与双子宫或双角子宫、一侧宫腔内妊娠鉴别。中晚期妊娠时,正常子宫常显示不清,超声检查极易漏诊。可疑病例应行经阴道超声检查,通过观察宫颈内口与妊娠囊的关系排除残角子宫妊娠,后者孕囊下缘与宫颈内口之间有肌层间隔。

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1.7    异位双胎妊娠    异位双胎妊娠是指宫内和宫外同时妊娠,其中宫外妊娠大部分发生在输卵管,多发生于应用辅助生殖技术之后,有报道显示其发生率占辅助生殖妊娠总数的1%,早期准确诊断对及时处理至关重要。但由于同时有宫内妊娠,临床表现无特异性,不容易引起注意。临床上发现有宫内妊娠,出现腹痛、附件肿块时,应警惕异位双胎妊娠。

超声表现为正常宫内妊娠声像学特征加上异位妊娠的声像学特征,见图8。

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2.结语

随着全面二胎政策的开放以及辅助生殖技术的广泛应用,少见类型异位妊娠的发病率逐渐上升。因异位妊娠有大出血的风险,早期诊断极为重要,而经阴道超声在异位妊娠的诊断中扮演重要角色。Barker等的Meta分析提示,经阴道超声诊断异位妊娠的敏感度和特异度最高,分别为88%和99%。对于少见类型异位妊娠的超声诊断应特别重视临床病史,强调动态观察,孕周太小、异位妊娠未破裂或无临床症状时极难诊断,病史不典型时对此类疾病的警惕有助于防止漏诊。异位妊娠的早期、正确诊断有助于临床制定合理的治疗方案,降低异位妊娠孕产妇死亡率。(参考文献略)

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