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超详细的宫颈妊娠诊治策略

2017-10-10 10:39 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 陆安伟 秦娟 浏览量: 257

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宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈内口以下的颈管黏膜内的异位妊娠,属于罕见的特殊部位异位妊娠,大约9000次妊娠中可能发生1例,在所有异位妊娠中,宫颈妊娠所占比例<1%。部分宫颈妊娠患者因为保守治疗不能控制的大量出血,不得不切除子宫,使其丧失生育能力,严重时甚至危及患者生命。

近年来,随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎政策的放开,宫颈妊娠的发生率有上升的趋势。如何做到宫颈妊娠的早期诊断及早期治疗,降低子宫切除率,已经成为目前的临床热点问题之一。

1.病因 

宫颈妊娠的发生原因可能与以下因素相关:(1)子宫内膜损伤:造成子宫内膜瘢痕形成、宫腔粘连等,使受精卵种植于宫颈管黏膜,而不能种植在宫腔内。(2)内分泌系统失调:导致子宫内膜尚不具备着床容受性,受精卵在具有着床能力之前,就快速通过宫腔进入了宫颈管内。(3)宫腔形态改变:子宫发育不良或罹患子宫肌瘤、子宫畸形等进而诱发宫腔变形,干扰了受精卵在宫腔着床。(4)辅助生殖技术:可能与移植过多或母体的排异反应有关。

2.诊断 

宫颈主要由纤维结缔组织和少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成,因此宫颈妊娠多在妊娠早中期终止,并且多数以流产为结局。由于宫颈平滑肌收缩力差,不能闭合局部开放血管,导致不可控制之大出血,危及患者生命。

而早期诊断是治疗成功的关键。当患者有下列情况时,应考虑宫颈妊娠的可能性。

2.1    临床表现

(1)患者有停经史及早孕反应。(2)无痛性阴道流血。最常见的症状为孕早期大约6~8周出现阴道流血而无痉挛腹痛。由于宫颈管狭窄且宫颈黏膜薄弱,流产时不能刺激宫缩,常表现为无痛性出血。偶有下腹坠痛及腰痛症状。(3)贫血及难以控制的大出血。因宫颈黏膜薄弱,宫颈收缩力弱,若孕囊植入宫颈肌层,流产时,因不能迅速排除妊娠组织,且血窦持续开放导致阴道流血、失血性休克。

2.2    体格检查    

(1)宫颈膨大,宫颈外口扩张,内口紧闭,外观呈紫蓝色;在少见情况下,会观察到宫颈唇上有妊娠组织,这说明滋养层已侵袭进入宫颈间质。(2)子宫质软,形态稍大或正常,与宫颈形成葫芦状。(3)宫腔内未见任何妊娠物。(4)双侧附件无异常。因此,对于有多次人工流产史、妊娠早期阴道少量持续流血者,妇科检查需仔细观察宫颈情况,尤其是清宫后仍持续流血或大出血者,需考虑宫颈妊娠的可能性。

2.3    超声检查    

超声检查是目前早期诊断宫颈妊娠的首选检查方法,对宫颈妊娠具有重要的临床诊断价值。根据妊娠囊(胎囊型)或包块(包块型) 周围的血流情况及血流阻力指数可分为少血流型和富血流型。

2.3.1    胎囊型    

宫颈管内见妊娠囊影像,有时可见胎儿心管搏动。宫颈内口紧闭,子宫体正常大小或稍大。可合并子宫肌瘤等图像。

监测包块周边血流信号及阻力指数,可以判断孕囊种植程度。

2.3.2    包块型    

宫颈管内见混合性包块,与宫颈管肌壁间界限不清。有时因侵入宫颈管肌壁,使局部回声呈蜂窝状,彩色多普勒显示较丰富的血流信号。

2.4    MRI    

评估包括病变的大小和位置、信号强度、增强模式等,对于病灶位置、组织成分及子宫腔内情况更为明确,尤其是与宫颈峡部妊娠鉴别。其特点为T2加权像上显示不均质增强信号,T1加权像上显示内部不规则的高强度信号,边缘呈低强度信号、不规则增强。这种磁共振提示宫颈管腔内存在血运丰富团块,内部可见乳头状增强,伴子宫旁血运增加是宫颈妊娠MRI典型表现。

2.5    宫腔镜检查    

宫颈妊娠的宫腔镜检查具有以下特点:(1)孕囊在宫颈管内。(2)宫腔形态正常。(3)子宫内膜增厚,呈蜕膜样改变。

宫腔镜检查可能造成严重的出血,因此必须在做好充分的手术准备和医患沟通的情况下实施。

2.6    动脉栓塞治疗时影像学表现    

栓塞前可见双侧子宫动脉增粗、迂曲,宫颈及周围可见弥漫性、杂乱出血;栓塞后宫颈区域无出血、渗血。

2.7    血hCG    

宫颈妊娠的hCG水平较低,动态监测其倍增时间,48 h值增高常小于50%。因此血hCG的测定在宫颈妊娠中的诊断价值不大。

2.8    病理检查    

是最终确定诊断的依据,但只适用于全子宫切除的患者。宫颈妊娠的病理学诊断标准:(1)宫腔内无妊娠组织。(2)胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下,或在子宫前后腹膜反折水平以下。(3)胎盘与宫颈紧密接触,常侵入宫颈肌层;胎盘种植处可见宫颈腺体。


3.鉴别诊断  

3.1    流产

3.1.1    难免流产    妊娠组织嵌顿于宫颈口处,酷似宫颈妊娠。都有停经史,且超声提示宫腔无孕囊。但难免流产多为下腹疼痛伴阴道流血,子宫体大小与停经周数相符或稍小,宫颈外形正常,宫颈内口、外口均可扩张;超声检查可见妊娠组织周围无或少血流;刮宫时妊娠组织清除容易,出血量少,术后阴道流血明显减少。

3.1.2    不全流产    有停经后阴道流血病史,多伴腹痛,且有肉样组织排除,超声可见孕囊样或团块样回声与宫腔内相延续,妊娠物周围多无丰富血流信号。

3.1.3    先兆流产    阴道流血也可为无痛性,但超声检查可见宫内孕囊回声。

3.2    宫颈峡部妊娠    

临床症状与宫颈妊娠类似。但超声图像各有特点。前者因病变位于宫颈峡部,宫颈局部性增大,子宫内口扩张,宫颈呈梭形。

3.3    滋养细胞肿瘤

3.3.1    绒毛膜癌    

绒癌颈管转移至宫颈,宫颈组织因出血坏死呈紫蓝色,且hCG阳性,易与宫颈妊娠混淆。但前者常在产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道持续不规则流血,血hCG异常增高,可因转移部位不同出现转移瘤症状。病理检查子宫肌层内为大片坏死组织和出血,周围可见增生活跃的滋养细胞,无绒毛结构。

3.3.2    葡萄胎    

葡萄胎有闭经、阴道流血,子宫异常增大,可无腹痛。超声可见“落雪”状图像。

3.4    宫颈肿瘤性或炎症性疾病    

如子宫颈肌瘤、内生型宫颈癌、宫颈结核等,有宫颈增大、不规则阴道流血症状,但hCG阴性。


4.宫颈妊娠的治疗策略  

宫颈妊娠的临床治疗方案已是个体化治疗,但不同的治疗方法都有其优点和局限性,临床治疗中需要根据患者的妊娠周数、出血程度及生育状况等因素拟定个体化的治疗方案,各种保守性治疗方法的联合使用成为宫颈妊娠的主要治疗手段,其治疗目的是为了减少出血及保留子宫。

4.1    保守治疗

4.1.1    药物保守治疗    

依据宫颈妊娠属于异位妊娠的范畴,因此,治疗异位妊娠的药物和方案都可应用于宫颈妊娠患者。甲氨蝶呤(MTX)是一种常用的抗肿瘤药物,是治疗异位妊娠的药物治疗中的首选,可以全身用药和局部用药,包括超声引导下给药。MTX通过特异性干扰核酸生物合成,阻止细胞的分裂繁殖,同时联合米非司酮、中药口服杀胚起到治疗的作用。局部用药:MTX小剂量局部注射同时联合米非司酮、中药口服后配合清宫术,可获得较好的治疗效果,但推荐用于孕12周内,血hCG低于10 kU/L者。

4.1.2    保守手术治疗

4.1.2.1    清宫术    

宫颈妊娠在早期明确诊断后,常需联合药物、宫颈局部压迫填塞、环扎或双侧髂内动脉结扎、子宫动脉介入栓塞等方法后采用清宫术治疗。对于急性出血者,清宫术虽能够快速止血,但对宫腔操作技巧要求较高,术中大出血率高。因此,对于病情稳定患者,可以行宫腔镜下清宫治疗。宫腔镜手术具有直视、无痛、微创的特点,可准确定位、清除妊娠组织,并电凝止血达到治疗的目的,保留了宫颈的完整性。近年来有报道,先在腹腔镜下结扎子宫动脉,再行宫腔镜切除妊娠组织治疗取得满意的疗效。但是即使进行了系列预处理,难以控制的大出血仍可能发生。因此,术前需建立静脉通道、做好输血及其他抢救准备,术中局部注射稀释的血管加压素或垂体后叶素,同时操作需轻柔、术中监测患者病情,术后使用纱布局部填塞或Foley 尿管压迫止血,可以降低子宫切除率至15%。目前,对于局部止血方法也在改进,如双腔球囊管“三明治”式压迫止血,双侧子宫动脉临时阻断,可减少术中出血,改善患者预后。

4.1.2.2    射频消融术(RFA)    

RFA 是近年来应用于临床的微创治疗新技术,它通过自凝刀将射频治疗源准确定点地介入到人体的局部病变部位,自动精确地控制其治疗功率、时间和治疗范围,通过热效应使局部病变组织蛋白发生凝固、坏死后再行清宫术,去除坏死组织。

对于阴道流血少、血β-hCG值不高、妊娠囊小、无胎心搏动者,可单纯应用RFA治疗。另外,也可联合保守治疗手段进行,以达到最佳的治疗效果。

4.1.2.3    经腹、腹腔镜或经阴道宫颈切开缝合术    

可以在直视下切除妊娠,但临床治疗中应用较少。

4.2    根治疗法    

目前此方法只适用于孕周较大、无生育要求的患者。或者上述保守治疗失败后难以控制的大出血,继发失血性休克时,为挽救患者的生命行全子宫切除术。

总之,超声是目前早期诊断宫颈妊娠最直接有效的首选方法。此外,磁共振对于鉴别宫颈妊娠较为敏感。早期确诊的病例,药物及保守手术治疗成功,可以改善患者的预后,当保守治疗无效或出现失血性休克时,切除子宫仍是挽救患者生命的最后选择。

(参考文献略)

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