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双胎妊娠孕妇自然分娩影响因素的研究进展

2017-10-13 16:00 来源: 中华妇产科杂志 作者: 申南 范玲 浏览量: 285

随着辅助生殖技术的发展,双胎妊娠的发生率在上升[1]。美国1项流行病学研究显示,从1995年至2008年双胎妊娠的发生率上升了34%[2]。双胎妊娠因其明显升高的早产率、新生儿死亡率而受到广泛重视[3];双胎妊娠不同的分娩方式对母儿结局的影响是否不同,以及如何为双胎妊娠孕妇的分娩方式进行个体化的选择,也一直是学者们研究的热点问题。尽管曾有许多研究显示,双胎妊娠孕妇自然分娩第2个胎儿的患病率和死亡率明显升高[4-5],但1项多中心大样本量的随机对照研究显示,对于第1个胎儿为头位的双胎妊娠孕妇,与自然分娩相比,择期剖宫产并不能降低其胎儿或新生儿的死亡或严重疾病的发生率[6]。2014年,美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetricians andGynecologists,ACOG)和母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine)发布共识,双胎妊娠孕妇的第1个胎儿为头位时,可以考虑阴道试产[7]。2015年,我国也制定了双胎妊娠临床处理指南[8],支持上述观点。但是双胎妊娠孕妇的剖宫产率仍然较高,美国1项研究显示,双胎妊娠孕妇阴道试产失败中转剖宫产率达44%[9]。那么哪些因素与双胎妊娠孕妇自然分娩相关,本文将相关研究综述如下。

一、胎儿因素

1.绒毛膜性

双胎妊娠根据绒毛膜性分为双绒毛膜性双胎(DCDA)和单绒毛膜双胎[包括单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)和单绒毛膜单羊膜囊双胎(MCMA)]。我国的指南中明确指出,DCDA双胎若第1个胎儿为头位,应该考虑阴道试产[8]。单绒毛膜双胎是双胎妊娠中的特殊类型,其围产儿死亡率是DCDA双胎的2倍,其选择自然分娩的母儿结局是否与DCDA双胎一致,学者们做了大量的研究。1项将228例MCDA双胎和598例DCDA双胎的妊娠结局进行对照研究发现,在排除了双胎输血综合征等复杂性双胎妊娠后,两组双胎自然分娩的成功率比较,差异无统计学意义(分别为47.4%、43.1%, P<0.05)[10]。1项对1 009例双胎妊娠孕妇的分娩方式及分娩结局的研究显示,排除了复杂性双胎的171例MCDA双胎与838例DCDA双胎比较,两组的自然分娩率及新生儿脐血血气pH值<7.1者的比例分别比较,差异均无统计学意义[11]。提示,无合并症的MCDA可以选择阴道试产,而复杂性MCDA(如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等)因围产儿死亡率、医源性早产率较高,应根据母儿的具体情况做个体化的选择。MCMA在整个妊娠期及分娩期均容易发生脐带缠绕,可因脐带源性并发症而胎死宫内,因此,建议行剖宫产术终止妊娠[12]。我国目前的双胎妊娠指南中明确指出,推荐剖宫产术为MCMA双胎的分娩方式[8]。

2.胎方位

无合并症的MCDA及DCDA可以考虑阴道试产,但分娩方式的选择还要依据胎方位。第1个胎儿为头位的孕妇,在充分知情同意后,可考虑阴道试产。第2个胎儿的胎方位是否会对自然分娩造成影响也有许多研究。双胎妊娠孕妇2个胎儿的胎方位均为头位的发生率为42%[13],第2个胎儿为非头位是否会增加剖宫产率,尤其是否会增加第2个胎儿的剖宫产率及死亡率,目前也是研究的热点问题。1项对1 424例孕周超过32周的双胎妊娠孕妇的研究发现,与第2个胎儿为头位者比较,第2个胎儿为非头位者占25.9%,其剖宫产率明显增高(分别为0.9%、6.2%,P<0.01),新生儿5分钟Apgar评分<7分者的比例明显上升[分别为1.7%、4.6%,调整优势比(adjusted odds ratio,aOR)=1.30, 95%CI为0.88~1.94][14]。而另1项对716例孕周达到32周的双胎妊娠孕妇的研究发现,73%双胎的胎方位为双头位,17%为第1个胎儿的胎方位为头位、第2个胎儿的胎方位为非头位;第2个胎儿的胎方位为非头位者自然分娩率为85%,高于第2个胎儿为头位孕妇的自然分娩率(P=0.02);该研究进一步分析发现,第2个胎儿为非头位的孕妇有年龄小、多产、妊娠期高血压疾病发生率低的特点,排除混杂因素后再次比较发现,第2个胎儿为头位和第2个胎儿为非头位孕妇的自然分娩率比较,差异无统计学意义(aOR=2.10,95%CI为0.93~4.73)。这项研究还发现,临产时第2个胎儿为非头位孕妇的自然分娩率为89%,产程中第2个胎儿由头位变为非头位孕妇的自然分娩率为56%(aOR=19.90,95%CI为3.86~102.78)[15]。双胎妊娠第1个胎儿为头位的孕妇,在充分知情同意后可以选择自然分娩,第2个胎儿的胎方位不影响双胎妊娠孕妇选择自然分娩;但是第2个胎儿有行臀助产、臀牵引、内倒转、外倒转等操作,甚至中转剖宫产的可能。有报道,目前第2个胎儿的胎方位异常,仍然是双胎妊娠孕妇的一胎阴道分娩、另一胎中转剖宫产的主要原因[16]。

3.两个胎儿体质量的差异

既往有研究建议,如果第2个胎儿的体质量明显大于第1个胎儿,尤其是当第2个胎儿为臀位时,应考虑剖宫产[17]。1项收集了10年共计967例孕周超过32周的双胎妊娠孕妇的研究发现,如果两个胎儿的体质量差值不超过25%,自然分娩中转剖宫产的风险将明显下降(RR=0.695,95%CI为0.524~0.922)[18]。有研究对441例阴道试产的双胎进行了对照研究,其中338例成功自然分娩;对相关因素进行分析发现,当第1个胎儿的体质量较第2个胎儿的体质量超出20%时,其自然分娩率较未超出者明显增高(分别为29%、18%,P<0.01)[16]。可见,虽然两个胎儿体质量的差异并不作为双胎妊娠孕妇选择分娩方式的决定性因素,但是如果第1个胎儿的体质量超过第2个胎儿20%甚至25%以上,会增加自然分娩的成功率。

二、母体因素

研究显示,高龄、初产、辅助生殖技术受孕以及有妊娠并发症或合并症的双胎妊娠孕妇更倾向于选择择期剖宫产术终止妊娠[16]。如果这部分双胎妊娠的孕妇选择自然分娩,其成功率如何?上述母体因素又会对分娩结局造成什么影响?目前已有大样本量的研究。对22 712例双胎妊娠孕妇的分娩方式进行分析发现,与经产妇相比,初产妇行择期剖宫产和阴道试产失败中转剖宫产的风险均升高(分别为aOR=1.51,95%CI为1.32~1.72;aOR=4.20,95%CI为3.67~4.81);孕妇年龄超过41岁者行择期剖宫产和阴道试产失败中转剖宫产的风险均升高(分别为aOR=3.00,95%CI为2.14~4.22;aOR=2.50,95%CI为1.75~3.59);合并子痫前期的孕妇行择期剖宫产和阴道试产失败中转剖宫产的风险也均升高(分别为aOR=2.12,95%CI为1.83~2.46;aOR=1.34,95%CI为1.16~1.56)[19]。1项对2 194例双胎妊娠孕妇分娩方式相关因素的分析显示,初产妇(OR=2.38, 95%CI为1.40~4.05)、体质指数>30 kg/m2(OR=1.76, 95%CI为1.03~3.00)是选择剖宫产的高危因素[20]。可见高龄、初产、妊娠并发症和合并症(如妊娠期高血压疾病)、肥胖均是双胎妊娠孕妇选择自然分娩的不利因素,而适当延长孕周并不能增加自然分娩的成功率(P=0.169)[18]。

三、其他因素

除了胎儿因素、母体因素外,产科医师的临床经验、产程中是否使用分娩镇痛、产妇的子宫颈条件以及产程是自然发动还是引产所致,均对双胎妊娠孕妇自然分娩的成功率有影响。早在1985年,Am J Obstet Gynecol就报道,产科医师的临床经验不足将增加双胎妊娠孕妇的剖宫产率,尤其是第2个胎儿的剖宫产率[21]。1项针对孕周≥36周的双胎妊娠孕妇分娩方式的研究显示,在排除了孕次、产次、绒毛膜性等混杂因素后,与自然临产者比较,引产者的剖宫产率明显升高(分别为33.3%、60.6%,P<0.05)[22]。研究显示,无论是对第1个胎儿还是第2个胎儿,对双胎妊娠孕妇进行引产,都会增加中转剖宫产的风险[17]。但产程中,在宫口扩张达到4 cm后,使用硬膜外阻滞麻醉进行分娩镇痛会增加双胎妊娠孕妇自然分娩的成功率。Jonsson[23]对442例孕34周的双胎妊娠孕妇进行了研究,其中220例进行了引产,242例自然临产;引产组孕妇的剖宫产率大于自然临产组(分别为21%、12%,P=0.01);220例引产者中149例(68%)采用人工破膜术,11例(5%)采用缩宫素引产,60例(27%)促子宫颈成熟(包括Foley尿管和前列腺素),3种引产方式的剖宫产率分别为15%、36%和37%,引产会增加双胎妊娠孕妇中转剖宫产的风险(aOR=1.9,95%CI为1.1~3.5),且促子宫颈成熟方法的应用会进一步增加中转剖宫产的风险(aOR=2.5,95%CI为1.2~5.3)。

双胎妊娠孕妇选择剖宫产终止妊娠,并不能改善母儿结局[6],适合自然分娩者建议行阴道试产。在排除了双胎输血综合征等复杂性双胎妊娠后,MCDA并不降低自然分娩的成功率,但是MCMA能否行阴道试产证据不足,目前仍建议以剖宫产术为宜。第2个胎儿的胎方位,并不是选择分娩方式的决定性因素,但是在阴道试产过程中,要做好助产以及中转剖宫产的准备。孕妇高龄、肥胖、初产、并发妊娠期高血压疾病等以及引产(尤其是促子宫颈成熟方法的应用)是双胎妊娠孕妇阴道分娩的不利因素。第1个胎儿的体质量超过第2个胎儿20%甚至25%以上,及产程中采用分娩镇痛,有增加双胎妊娠孕妇自然分娩成功率的可能。

参考文献:略

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