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输卵管妊娠不同治疗方案对后续妊娠结局的影响

2017-10-13 16:39 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 陆琦 浏览量: 169

异位妊娠在早期妊娠妇女中的发病率为2%~3%,其中输卵管妊娠占95%。随着诊断方法的改进,异位妊娠的早期、快速、精确诊断成为可能,相关的医疗措施得以早期介入,近年来异位妊娠导致的严重并发症发生率和病死率有所下降。随着二胎政策的开放,临床医生在选择治疗方案时不仅关注治疗方案的有效性,同时也更关注本次异位妊娠治疗对后续妊娠结局的影响。目前输卵管妊娠的治疗有期待治疗、药物治疗[注射甲氨蝶呤(MTX)]、保守手术(保留输卵管)、根治手术(切除输卵管)等。输卵管妊娠的自然病程常呈自限性过程(流产或再吸收),部分病例可采用期待治疗。2016年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)/早期妊娠学会(AEPU)指南指出:期待治疗适用于病情稳定,血清β-hCG水平呈下降趋势并低于1500U/L,愿意且能够进行随访的患者。迄今为止,手术治疗仍是治疗异位妊娠的主要方法,其中腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠患者的“金标准”术式。目前不同治疗方案对输卵管妊娠患者后续妊娠结局的影响不甚明确,本文就此进行阐述。

1.自然宫内妊娠率(natural intrauterinepregnancy)  

输卵管妊娠患者期待治疗后的自然宫内妊娠率为65%~89%。以往认为,药物治疗的自然妊娠率高于手术治疗。后期研究报道显示,药物治疗与保守手术的自然妊娠率差异无统计学意义,其中一项纳入180例输卵管妊娠病例的回顾性队列研究报道显示药物治疗与保守手术的自然妊娠率相似,分别为65%、54%。

输卵管切除术后3年累积的自然宫内妊娠率为38%~46%。多项研究报道显示,输卵管保守手术后患者的后续妊娠结局好于接受输卵管切除术的患者。而近期两项随机对照研究显示,输卵管妊娠患者接受药物治疗与保守手术,或者输卵管保守手术和输卵管切除术之间比较,其后续自然妊娠率差异无统计学意义。其中一项随机对照研究纳入2005—2009年法国17家中心共207例输卵管妊娠患者,分别接受药物治疗与保守手术,随访2年后的自然宫内妊娠率两组间差异无统计学意义,分别为67%、71%。另一项研究中199例患者分别接受输卵管保守手术和输卵管切除术,随访2年后的自然宫内妊娠率两组间亦差异无统计学意义,分别为70%、64%。近期还有一项多中心的随机对照研究纳入446例经腹腔镜确诊的输卵管妊娠患者,若患者的对侧输卵管外观正常,接受输卵管保守手术或输卵管切除术治疗的自然宫内妊娠率差异无统计学意义,分别为60.7%、56.2%。该研究认为:对侧输卵管外观正常的异位妊娠患者接受输卵管切开取胚术与接受输卵管切除术相比,并不能改善后续妊娠结局。输卵管的功能正常是实现正常宫内妊娠的重要因素,但正常的输卵管外观是否能完全表示其功能正常,这可能还需要进一步论证。

对于有不孕症病史的患者(前次异位妊娠史、对侧输卵管损伤病史、腹部手术史、盆腔炎性疾病史),输卵管切开取胚术明显比输卵管切除术提高术后宫内妊娠率,分别为75%、40%。对于没有不孕因素的患者两种手术治疗术后的宫内妊娠率都高达90%以上。同时对于有不孕病史,尤其是年龄>35岁的患者,根治性手术与保守手术、药物治疗相比,术后后续宫内妊娠率更低。2016年RCOG/AEPU指南指出:既往有不孕症病史的输卵管妊娠患者建议采用期待或者药物治疗,与输卵管切除术相比明显改善后续妊娠结局。

腹腔镜手术与经腹手术相比,具有缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间、减少术后盆腔粘连形成、降低住院费用和镇痛需求等优势,但是两者后续成功妊娠率差异无统计学意义。

2.输卵管通畅率(tubal patency) 

输卵管妊娠患者接受期待或者药物治疗,治疗后接受子宫输卵管造影术,发现两者间患侧输卵管通畅率差异无统计学意义,分别为78%、84%;期待治疗、药物治疗、手术治疗的对侧输卵管通畅率差异无统计学意义,分别为97%、92%、83%。另一项前瞻性研究显示,输卵管妊娠期待治疗者的输卵管通畅率为93%,明显优于接受手术治疗者。认为非手术治疗患者其输卵管未受到手术损伤,因此非手术治疗患者的后续妊娠结局好于手术治疗者。但也有研究认为,输卵管妊娠药物治疗和输卵管保守手术相比,治疗后输卵管通畅率差异无统计学意义,分别为55%、59%。目前,子宫输卵管造影术具有一定的假阳性率,并且单纯的放射性检查无法把输卵管功能因素考虑在内,上述因素可能是造成各研究结论不完全一致的原因。 

3.重复性异位妊娠(recurrent ectopic pregnancy)

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经保守或者手术治愈后,再次或多次发生异位妊娠。随着异位妊娠发病率的不断上升,重复异位妊娠的发病率也同步上升。

输卵管妊娠的非手术治疗可以避免医源性的输卵管损伤,有可能降低重复性异位妊娠的发生率,提高术后宫内妊娠率。输卵管妊娠期待治疗后重复性异位妊娠的发生率为4%~13%,输卵管切除率为6%~13%。

近年来数项研究比较了不同的手术方式、药物治疗与手术治疗、期待治疗与手术治疗,认为不同方案对重复性异位妊娠发生率的影响没有显著差异。其中一项随机对照研究比较输卵管保守手术和输卵管切除术两者间重复性异位妊娠率,结果显示差异无统计学意义,分别为8%、5%。另一项研究分别比较输卵管药物治疗与保守手术(12%、9%)和保守手术与输卵管切除术的重复性异位妊娠发生率(8%、12%),差异均无统计学意义。 

4.持续性异位妊娠(persistent trophoblast) 

持续性异位妊娠定义为接受输卵管保守手术后,残余滋养细胞有可能继续生长,再次发生出血,引起腹痛等,称为持续性异位妊娠。若术后血清β-hCG水平升高、术后1 d下降<50%,或术后12 d未下降至术前值的10%以下,均可诊断为持续性异位妊娠。英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)要求输卵管保守手术后患者每周随访血清β-hCG水平直至正常。

研究报道输卵管保守手术后持续性异位妊娠的发生率为3.9%~11.0%。导致持续性异位妊娠发生率升高的可能因素:术前高β-hCG水平、术前β-hCG水平快速上升、术前输卵管肿块过大。目前尚没有明确证据表明有哪些因素可以预测输卵管切开取胚术后持续性异位妊娠的发生。一项多中心的随机对照研究报道,接受输卵管切开取胚术和输卵管切除术后持续性异位妊娠率两者间差异有统计学意义,分别为7%、1%。

5.输卵管妊娠治疗方案对卵巢功能的影响

既往认为MTX为化疗药物,全身用药会对卵巢功能造成影响,降低后续生育率。输卵管切除术损伤子宫动脉上行支与卵巢动脉的吻合血管网,影响卵巢血供,继而降低卵巢功能。近期数项研究通过不同方法检测异位妊娠患者MTX治疗及输卵管切除术后的卵巢储备功能,表明对抗苗勒管激素、窦状卵泡计数、卵巢反应均无影响。但也有证据显示,如果MTX治疗后180d内开始不孕症治疗,卵母细胞数会降低,但这项研究的病例数较少。2016年RCOG/AEPU指南明确指出:对于接受全身MTX治疗的输卵管妊娠患者,应明确告知其MTX对卵巢储备功能没有影响。

输卵管妊娠期待治疗是安全有效的,适合近1/3的输卵管妊娠患者。虽然期待治疗时间较长,有较高的失败率,可能增加了异位滋养细胞对输卵管功能的损害,但患者避免了手术创伤和麻醉的风险,减少了住院时间和费用支出,因此期待治疗结局可能更优于输卵管切除术。

然而,目前这些研究大都不是随机对照研究,经手术治疗的输卵管妊娠患者往往有更严重的临床症状、更大的输卵管肿块以及更高的血清β-hCG水平。期待治疗的结局好也可能是患者病情良好的反映。手术治疗依然是对有症状、高血清β-hCG水平、有活力异位妊娠患者的最安全、有效的治疗手段;但对于低β-hCG水平的输卵管妊娠患者期待或药物治疗的成功率很高,所以认为对这类患者进行手术治疗是不必要的。(参考文献略)

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