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妊娠晚期子宫扭转合并胎盘早剥死胎1例报告并文献复习

2017-10-27 16:15 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 黄苗苗,张静,姚丽 浏览量: 312

关键词:子宫扭转;妊娠子宫;胎盘早剥

1.病历摘要

孕妇43岁,因“孕34+5周,头晕、心慌、腹痛6小时”于2013-10-13入安徽阜阳市人民医院。孕妇既往有1次孕足月阴道分娩史。入院前6h出现无诱因腹痛、头晕、心慌,当地医院超声提示单胎、臀位、死胎、脐带绕颈2周,遂转入我院。入院查体:P 130次/min,BP测不到,神智模糊,重度贫血貌,全身湿冷,心率130次/min。产科检查:胎方位触及不清,未探及胎心,子宫硬如板状,宫体压痛(+),宫颈长1 cm,宫口开0.5 cm,胎膜未破,无阴道流血。入院后超声示:宫内单胎,臀位,未见胎动胎心,胎盘位于宫底及侧壁,最厚处约6.3 cm,立即在抗休克同时行剖宫产术。术中见左侧附件位于盆腔右前方,子宫右侧旋转约135°,子宫下段形成一扭转环,不能辨认膀胱反折腹膜,子宫呈紫蓝色,在子宫下段扭转环上行横切口且确认未伤及子宫动静脉、输尿管前提下取一横切口,切开子宫肌层,见血性羊水及大量积血块,以臀位牵引一死女婴,体重约3000 g,徒手剥离胎盘,胎盘呈椭圆形,18 cm×16 cm×1 cm大小,见胎盘后大量积血及积血块约3500 mL,清除积血后子宫不收缩,子宫右侧旋转135°,双侧附件呈紫蓝色。缓慢复位子宫并宫底按摩后见子宫及双侧附件颜色渐恢复,但子宫仍不收缩,予行B-lynch捆绑子宫出血减少,常规缝合后返回病房。产妇术后9 d情况平稳,痊愈出院。

2.讨论

2.1    病因    随着孕周的增加,子宫颈和子宫下段逐渐增长变软、组织充血疏松。如存在导致子宫过度活动的诱因,极易于发生子宫扭转,但大约20%的子宫扭转的病因是不明确的[1]。多数情况下,子宫扭转是由子宫肌瘤、子宫发育异常、腹腔粘连、卵巢肿瘤、骨盆异常、前置胎盘、腹部外伤、胎位异常、腹壁松弛、子宫韧带松弛等引起的[2]。有研究表明:剖宫产术后低的子宫切口多数情况下愈合差,将会导致子宫下段复旧差和宫颈的延长。延长且有结构缺陷的宫颈在子宫峡部成角,从而导致子宫扭转[3]。分析本文孕妇发生妊娠晚期子宫扭转可能和其胎位异常、既往1次分娩子宫下段复旧欠佳、高龄、子宫韧带松弛有关。

2.2    临床表现    妊娠合并子宫扭转常发生在妊娠中晚期[4]。子宫扭转的临床表现多数是不典型的。其临床表现可为由轻微腹部疼痛引起的恶心、呕吐、腹泻、腹胀,也可以表现为急性腹部和泌尿系统症状,如少尿、血尿、胎膜早破等[5]。子宫扭转的症状严重程度取决于扭转的幅度和时间。其表现可能为难产、腹痛、子宫张力过高、阴道流血、休克等。子宫扭转典型的临床症状类似胎盘早剥、子宫破裂、胎位异常、腹腔妊娠、急性阑尾炎、盆腔包块扭转的表现[2],可表现为剧烈腹痛、休克、难产、阴道流血等。子宫扭转将导致子宫、附件血液循环的阻断,胎盘缺血性损伤导致蜕膜坏死、血管破裂出血,继而早产蜕膜板和胎盘的分离[6-7]。本病例子宫右侧旋转135°,导致胎盘早剥且并发休克、胎死宫内。

2.3    辅助诊断    由于子宫扭转使一部分肠管位于子宫前部,CT上可表现为子宫腔前面出现气体征像图[8]。MRI有很好的软组织显影能力,能够准确地判断盆腔器官和重新评价阴道上段的变化,阴道上段呈“X”形是其典型图像表现[9]。子宫扭转在超声上的征像为:胎盘位置的视窗较以前调换;已知的子宫肌瘤位置的视窗较以前调换;多普勒识别的卵巢血管位于子宫的前面[10]。

2.4    处理    子宫扭转不能经阴道分娩,且随着时间的延长易导致孕妇及胎儿严重预后不良,一旦可疑诊断或确诊,应立即行开腹探查,复位子宫或剖宫产,必要时切除子宫处理。对于早孕期间的扭转子宫首先要复位子宫,如果发现任何导致子宫扭转的因素,如子宫肌瘤、卵巢肿瘤,必须进行相应的处理。对于由于长时间的扭转伴有坏疽的子宫则考虑子宫切除术。如强行手法复位有发生血栓脱落导致血栓性疾病可能。由于妊娠中晚期的子宫多不能正常复位,剖宫产切口需要取子宫下段后壁横切口,术中注意避免损伤子宫血管、输尿管、肠管。对于不需要行切除子宫的子宫扭转患者,子宫复位后要行圆韧带缩短术,可以避免产后子宫下段后壁的粘连、性交疼痛和再次扭转的发生[11]。本例孕妇急诊术中未见子宫有坏疽表现,立即行剖宫产术,手术及时有效。美中不足的是术中未行圆韧带缩短术,且由于时间紧迫未留下子宫扭转处理前后的影像资料。

参考文献:略

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