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产科医师需关注死胎问题

2017-11-22 17:51 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 陈敦金 贺芳 浏览量: 585

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孕产妇死亡率(maternal mortality rate,MMR)与围产儿死亡率(perinatal mortality rate,PMR)可衡量一个国家、一个地区综合发展指标,一直受到各国的高度重视。近年来,孕产妇死亡率以及小于5岁以下婴幼儿死亡率已经有了较大程度的降低,但反映全球产科质量的指标——死胎,其发生率未见明显下降,每年有260万例死胎(intrauterine fetal death,IUFD),是导致孕产妇焦虑、抑郁、创伤后应激障碍的重要原因。死胎发生率的高低已经成为判断产科质量,评估一个国家、一个地区综合实力的新指标 ,值得产科工作者高度重视。

1.死胎定义与发生率

死胎是指在新生儿(或有生机儿)出生后没有任何生命体征,属于围产儿死亡范围。有分娩记载以来,死胎一直是困扰产科医师的问题。但全球对于死胎的定义并不一致。WHO建议:死胎为≥28周或出生体重≥1000 g或身长≥35 cm之后出生的新生儿。由于约50%的死胎发生于<28周的妊娠,发达国家如美国、澳大利亚等国家将死胎发生孕周定义为≥22周及之后出生的胎儿或出生体重≥500 g。而中国死胎确定孕周为≥20周。由于不同国家使用的死胎起始孕周不同,故发生率报道有很大的差异,过去16年间(2000—2015年),按≥28周统计死胎发生率,虽然下降了4%~6%,但全球围产儿死亡仍然高达480万例,50%为死胎,约98%的围产儿死亡发生在低收入和中等收入国家。按≥28周,中国死胎发生率约为1%,如果按≥20周,中国死胎发生率为4.19%。由于确定死胎孕周不一致,使得有关死胎讨论、研究产生困难,因此,就死胎这一概念的定义和分类达成共识是必要的,有利于对死胎这一妊娠不良事件的数据进行比较以及更全面地评估。

2.死胎分类及其高危因素

按当今医疗水平,死胎可分为可以避免死胎和不可以避免死胎;按发生时间可以发生妊娠中期、晚期以及分娩过程中;但目前死胎的主要分类是基于病因学分类,使用最多的是Gardosi等提出的ReCoDe分类。死胎的病因分类:胎儿因素、脐带因素、胎盘因素、羊水因素、子宫因素、母体因素、创伤以及一些尚未确定的因素。在已知的死胎原因中,妊娠期间发生的死胎常见于胎儿畸形以及胎盘与脐带因素,而分娩期间发生的死胎主要为胎盘和脐带因素。在发达国家,死胎最常见的危险因素是初产妇、高龄和肥胖。中国死胎主要原因为胎儿畸形。随着我国“全面二胎政策”的放开,高龄妊娠的发生率随之上升,死胎的风险是否随之升高、死胎原因的构成比是否发生变化,值得关注。

虽然不明原因的死胎所占比例为40%~60%,但在已知导致死胎的原因中,先天性异常最为常见:包括染色体异常如Turners综合征、21-三体综合征、18-三体综合征和13-三体综合征,以及胎儿先天性感染、羊膜带综合征和中枢神经系统缺陷等。对死胎的检查中发现,50%死胎体重小于相同胎龄的第10个百分位数(尤其小于第3个百分位数者死胎),提示胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是导致死胎的重要原因。由于FGR是指胎儿在宫内未达到其遗传的生长潜能,与胎盘功能障碍相关。因此,影响胎盘功能的妊娠期并发症、合并症均可能增加死胎发生率,如妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病可影响胎盘功能,是两种最常见的导致死胎的妊娠期疾病,增加2~4倍死胎风险。另外,孕妇合并妊娠期肝内胆汁淤积症,或伴有甲状腺功能异常、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等内分泌系统疾病或自身免疫性疾病可影响胎盘发育以及绒毛生成而导致母胎气体交换障碍,均会增加胎儿死亡的风险。此外,宫内感染是死胎另一原因,常见的上行性感染(无论有无破膜)的病原菌有:大肠杆菌、克雷伯杆菌、B族链球菌、肠球菌、肺炎支原体、解脲支原体、流感嗜血杆菌和衣原体;除了细菌感染,病毒感染也可以引起死胎,与其相关最常见的是微小病毒B19。柯萨奇病毒A、B通过引起胎儿心肌炎和水肿也可导致死胎;在发展中国家,疟疾、梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染也是应引起重视的病因。除此之外,双胎妊娠发生率在过去20年中上升了6~12倍。多胎妊娠死胎率比单胎妊娠高4倍(1.96% vs. 0.47%)。导致双胎死胎的原因多为双胎输血综合征、胎儿发育异常和胎儿生长受限等。

由于脐带是母体与胎儿之间交换气体和营养的重要通道,如果脐带受压(包括脐带脱垂、缠绕、打结等引起脐血流供给受阻)可以导致胎儿窘迫死亡,是晚期胎儿死亡的重要原因,其他少见因素还包括孕妇腹部外伤、子宫畸形和羊水量异常等。

3.胎儿宫内监护

降低死胎的发生率主要是降低可以避免死胎的部分,由于FGR为死胎的重要病因,是降低死胎发生率的主要部分。加强FGR患者死胎发生率的主要措施:胎儿监护有助于确定胎儿安危、权衡分娩时机以及分娩方式。询问病史和体格检查能确定FGR的高危因素,羊水量变化能反映一定的胎儿状况,但依靠以上指标终止妊娠不能改善围产儿结局。目前常用的胎心电子监护(fetal heart rate monitoring,FHRM)是一种识别胎儿窘迫的方法。对高危人群连续性胎心电子监护对改善妊娠结局优于间歇性电子监护,随着胎心电子监护次数增加,死胎发生率明显降低,但监测FGR预测不良新生儿结局敏感度欠佳。

目前,子宫胎盘血流监测是监测FGR的重要措施。最常见的胎儿血流监测指标为:脐动脉(umbilical arteries,UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)和静脉导管(ductus venosus,DV)。使用脐动脉多普勒血流参数识别不同程度的胎盘功能,可以减少围产期发病率和死亡率[17]。舒张末期血流缺失或反流(AEDF或REDF)表明宫内血流量严重下降。MCA异常是胎儿宫内缺氧的一个标志,FGR伴MCA的搏动指数(pulsatility index,PI)异常是胎儿窘迫的重要标志、剖宫产的风险增加。脑血流胎盘血流比(cerebral placental radio,CPR)降低被认为是胎儿短期内达不到生长潜能的一个指标。无论胎儿是否存在FGR,当CPR降低、且伴有胎心监护反应不良孕妇,即使剖宫产终止妊娠,仍与足月儿入住新生儿ICU等不良妊娠结局相关。DV是最强的预测早发型FGR胎儿死亡短期风险的单个多普勒参数。DV是胎儿运输富含氧量血流的重要通道,其波形异常与脐带血pH值下降相关,心脏收缩时DV缺失或反流与早发型FGR及围产期40%~100%的胎儿死亡相关。据报道,有50%的DV波形异常比胎心监护(computerized cardiotocography,cCTG)的细小变异(short-term variability,STV)缺失发生早,而90%的DV波形早于胎儿生物物理评分(biophysical profile,BPP)48~72 h出现异常。依据上述指标对FGR管理可以改善妊娠结局,见表1。

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4.死胎的管理

依据孕妇情况个性化选择分娩方式、尽快终止死胎妊娠是临床共识。查找死胎病因是死胎管理的重要内容。死胎尸检可以识别其外观的异常、先天畸形、感染、贫血、胎儿生长受限及大脑肝脏比率异常,可以明确40%的死胎原因,是判断死胎原因的金标准,但目前死胎尸检率仅为4.5%~58%[24-25],影响了死胎病因的判断。为进一步明确死胎原因,胎儿组织染色体及基因分析、胎儿组织穿刺活检、胎盘活检以及死胎MRI检查,是推荐的检测内容,可以确定5%~20%的染色体及基因异常,对中枢神经系统异常诊断的特异度达到95%[24]。对感染高危人群应复查胎儿梅毒及微小病毒B19。其他检测还包括抗体筛查、母胎输血筛查以及尿液的毒理学筛查,若患者既往有血栓、胎盘不良或反复死胎病史者应加测狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、Ⅴ因子的Leiden突变和凝血酶原基因启动子G20210A突变。对于既往有不能解释的复发性流产、早产及胎膜早破病史的妇女,推荐行子宫影像学检查。目前,不推荐将促甲状腺素(TSH)、糖化血红蛋白、TORCH血清抗体滴度、胎盘组织培养以及其他血栓相关性疾病的监测作为常规监测项目[26-28]。

5.对有死胎病史者再次妊娠分娩的建议

目前,对于死胎复发风险的预测缺乏可靠的科学数据支持。评估死胎复发风险时主要依据其是否存在潜在的内科疾病,产科相关病史以及是否合并染色体异常等因素进行分析。

对于合并有内科疾病如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征的妇女,孕前、妊娠期间相应地治疗可以改善其再次妊娠的结局;同时尽量减少危险因素如肥胖、吸烟、饮酒等。理论上,预防血栓的形成可以减少有此类死胎史者的胎儿死亡风险。使用低分子肝素行抗凝治疗可改善胎盘功能障碍性疾病(如子痫前期、易栓症、死产等)的预后[29-31]。

对有子痫前期、FGR、胎盘早剥等高危妊娠并发症高危因素的妇女,再次妊娠孕前以及妊娠期间应采取预防、及时治疗与加强产前监护等措施,有助于降低死胎发生率。

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