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综述:产程中进食及入量管理研究进展

2017-12-27 18:15 来源: 中国妇产科网 作者: 温宇文 等 浏览量: 627

作者:温宇文,黄启涛,赵明利,钟梅

摘要:在近几十年的研究中,不同学者一直在讨论关于孕妇在产程中饮食、禁食及静脉注射的益处和坏处,而各个国家的政策和做法也不尽相同。因此,总结目前关于产程入量管理的文献,得出较为统一的能量补充标准显得尤为重要。本文阐述了目前国际上关于产程能量补充的规定,比较了口服进食以及静脉注射这两种产能补充方式各自的优缺点,总结了孕妇在产程中的能量补充和进食管理,以期科学地引导孕妇在分娩期间合理地补充能量。

关键词:产程;饮食;静脉注射;酮症

产程是指从妇女产生规律宫缩到胎儿娩出的全过程。由于分娩过程需要消耗大量的能量来维持孕妇的产力,因此产程中的进食与能量补充等入量管理越来越受到人们的关注。但是目前由于各个国家和医院的建议和规定不尽相同,缺乏统一的标准,所以在进行产程能量补充的种类、方式和用量等方面存在争议性。本文对产程中的不同入量管理进行了综述,阐述了产程管理的指导意义和目前国际上产程进食的相关规定,比较了不同产能补充方式的优缺点,对产程能量补充进行了设想,以期探讨出孕妇在分娩期间适宜的产程入量管理方法。

1产程的入量管理对于孕妇分娩过程的指导意义

分娩是一个极其消耗体力的过程,由复杂的神经和体液系统进行调节。在分娩过程中,子宫平滑肌主要利用葡萄糖来进行能量代谢,而体循环中的儿茶酚胺、皮质醇和交感神经系统的刺激又会增加内源性葡萄糖的产生。此外子宫平滑肌和骨骼肌收缩也会促进氧气的消耗和葡萄糖的利用[1]。产程中葡萄糖的产生以及儿茶酚胺的释放等变化,被证明对新生儿适应娩出后的环境有积极作用[2]。但是难以忍受的分娩疼痛所带来的各种应激反应,会极大地消耗孕妇的精力与体力,一旦产力消耗过度而无法及时补充能量时,反而会对孕妇和胎儿带来极大的危害。此外,产程中因能量缺乏所导致的产程延长与剖宫产、绒毛膜羊膜炎、产后出血以及新生儿不良结局相关联[3-5]。虽然极少有研究提到妇女在产程中的营养需求,但运动医学认为,在激烈的运动中摄入碳水化合物可以预防疲劳和酮症的发生,并且减缓脂肪和蛋白质的分解[6]。因此,及时而科学地给孕妇补充在分娩中消耗的能量是十分必要的。

2国际上关于产程进食的规定

此前人们认为进食会导致需要全麻进行剖宫产的孕妇发生吸入的危险,因此在许多医院,孕妇被告知不能在产程过程中进食。1946年,美国的Mendelson发表了一篇里程碑式的研究,他对1932到1945年间生产的44016名孕妇进行研究,发现有66名(0.15%)女性发生误吸,其中只有2例孕妇在没有气道保护的情况下因误吸入固体食物而发生窒息死亡。尽管在此研究中看来,发生误吸的几率非常小,但是Mendelson最后还是建议误吸的发生是可以避免的,可考虑用静脉注射的方式来代替口服进行能量补充[7]。此后,禁食成为产程中的一种标准政策,被美国甚至是其他国家的医院所采纳。

随着产科麻醉技术的进步,因吸入而发生孕妇死亡的事件已经非常少见,人们开始对产程禁食这一规定提出了质疑。1988年在美国,虽然许多医院规定产程禁食,但是有一半的医院认为可以在产程中吃碎冰片[8]。据美国运动医学学院报告,当人体脱水超过体重的2%时,可能会影响人体的生理功能并且损害运动功能,而在分娩的过程中,由于体内的热量和水分流失过高,此时孕妇对营养和水分的需求也相应增高。1997年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出建议,产程中及时地给孕妇补充能量和水分,不仅有益于母亲和胎儿,而且可以避免不必要的剖宫产,因此不应在产程中禁食[9]

而在中国,对于没有特殊误吸风险的一般手术患者,外科、营养和麻醉的指南指出,患者在术前2小时可进流食,且不增加误吸风险。另一方面,受传统习俗的影响,大多孕妇会选择在产前进食以补充体力。因此我国目前还没有对孕妇在产程中行禁食的规定。而在2015年美国麻醉医师年会上,几位研究人员作了一项报告,认为大多数健康的孕妇能从产程进食中受益。他们收集了1990年后385项相关的研究报告,并且回顾了美国麻醉学协会的数据库,发现在2005年到2013年间,只有一名同时患有子痫前期和肥胖的女性在产程中发生误吸。事实上,禁食可能会导致酮症,从而增加胃液酸度,更容易导致误吸的发生。而后在2017年Ciardulli等人对10个试验共3982名孕妇进行系统回顾,结果发现在低风险的单胎妊娠孕妇中,低限制饮食摄入政策可以降低产程时间约16分钟,且不会造成孕妇和胎儿的不良结局以及增加分娩中的呕吐发生率[10]。由此看来,目前国际上的研究和规定都无特别禁止孕妇在分娩过程中进食。因此在低风险孕妇中,产程禁食是不必要的,医护人员不该阻止孕妇在分娩过程中的进食意愿。 

3产程入量的方式及结局

3.1产程中通过口服补充能量

为了探究产程口服进食对孕妇的影响,1998年Scrutton等人发现口服清淡食物(麦片粥、面包、果汁)与口服清水的孕妇在产程时间和母儿的产后结局上并无区别,但是由于在产程中进食清淡易吸收食物的孕妇胃内容积明显增大,所以在娩出胎儿时呕吐的风险会增加两倍[11]。2002年Scheepers等人对201名孕妇进行随机双盲对照试验,结果表明,与口服安慰剂相比,孕妇在产程活跃期开始口服12.6%葡萄糖溶液并不会缩短产程,但孕妇的剖宫产率明显升高(21%vs7%)[12]。后来Scheepers的团队再次研究发现,如果孕妇在第二产程开始口服200ml12.6%的糖溶液,可以降低孕妇剖宫产率(7%vs1%),然而这一结果并未达到统计学显著性差异。随后在2005年Trammer等人证明在整个产程中,无限制进食与只喝清水及吃碎冰片相比,孕妇的难产率、产程时间以及其他不良产后结局均无区别[13]。而2007年Parsons等人设计的一项随机对照试验却得出了新的结论,研究人员让217名孕妇分别在产程的不同阶段进食,结果观察到孕妇在第一产程早期阶段口服食物会延长产程2.16小时,在第一产程早期阶段和确立产程阶段进食会延长产程3.5小时 [14]

鉴于此前的研究都无特别显示产程进食的好处,因此人们考虑进食的食物或液体种类是否能对产程及母儿产生影响。由于孕妇的分娩过程类似于运动员进行有氧运动时的状态,因此2002年Kubli等人尝试让孕妇在产程早期饮用运动型饮料(28Kcal/dL),结果发现运动饮料虽不能降低产程时间和呕吐的发生率,但可以降低孕妇体内酮体的产生[15]。后来O'Sullivan等人通过研究观察到,如果孕妇根据她们个人意愿进食,在产程时间、呕吐发生率以及母儿结局等方面均与口服清水的孕妇并无区别[16]。而2012年伊朗的Rahmani等的团队对190名女性进行随机对照,结果表明在低风险孕妇中,选择在产程活跃期口服110ml枣汁或者橙汁,可以有效地缩短第二产程的时间(12.6±5.3vs19.7±7.3)(min),并且在剖宫产率和其他产后结局上无区别[17](表1)。

表1 产程口服补充相关研究的特征

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3.2产程中通过静脉注射补充能量

由于在分娩过程中,孕妇的肠胃消化及吸收功能均会减弱,食欲变差,因此在宫缩强烈时有些孕妇常会引起反射性呕吐,以致摄入的热量与水分不够。并且由于胃肠道蠕动的减弱,胃内容物排空缓慢,临产后口服进食往往吸收效果差,不易对孕妇进行能量补给。2012年印度的Kavitha等人发现与口服进食比较,静脉注射的优点在于可以减少产程的延长以及孕妇分娩时呕吐的发生[19]。另外有研究证明,分娩期间液体摄入量的改变可以改善产程延长,特别是提升静脉注射率可以有效缩短产程时间,而在静脉注射液中添加葡萄糖也有相同的效果。此外补液量的适度增加还可以提高子宫的灌流量和维持子宫肌层的pH值,从而优化分娩过程中的子宫收缩力[20, 21]。因此,在产程中适宜用静脉注射的方式对肠胃功能减弱的孕妇进行能量和水分的补充可能有助于缩短产程所需时间。但目前在静脉注射的速率及溶液的种类选择上仍存在较多争议。3.2产程中通过静脉注射补充能量

3.2.1静脉注射的速率

有研究发现注射速率在125ml/h时可明显缩短第一产程的时间,然而当注射速率提升至250ml/h时,反而容易使产程延长[21]。但是2010年Coco等人观察到以250ml/h速率静脉注射林格液的孕妇,在产程时间与无静注的孕妇并无区别[29]。而后来Moghadam等人比较了60ml/h、120ml/h以及240ml/h的静脉注射速率对产后结局的影响,试验表明从活跃期开始以240ml/h的速率静脉注射,可以有效缩短第一产程的时间以及降低催产素的使用频率[22]。2013年Dawood F等人对1995年至2012年间的9项试验共1781名孕妇进行回顾,结果发现常规静脉注射与口服进食相比,静脉注射可以减少产程时间,特别是 250ml/h的静脉注射速率可以缩短产程并降低剖宫产的发生[23]

3.2.2静脉注射溶液的种类

Jamal等人在2007年发现注射含5%葡萄糖的生理盐水与林格液的孕妇,第二产程的时间无显著差异[24]。后来Shrivastava等人发现与注射生理盐水比较,从活跃期开始分别注射含5%和10%葡萄糖的生理盐水都有缩短产程活跃期的效果[25]。2012年,Sharma等人观察到从活跃期开始静脉注射5%葡萄糖的生理盐水不仅可以降低产程活跃期的时间,还可以减少产程延长的发生和催产素的使用[26]。此后在2017年Josianne等人设计的一项前瞻性随机试验,也证明了静脉注射含5%葡萄糖的生理盐水的孕妇产程时间明显少于滴注生理盐水的孕妇,认为葡萄糖作为能量供应给孕妇,可以大大降低产程时间,并且不会提高任何产后并发症的发生率[27]。但是Fong等却发现,无论是以125ml/h的速率注射含5%葡萄糖的生理盐水,还是以250ml/h的速率注射含2.5%葡萄糖的生理盐水,最终的产程时间和产后结局都与注射普通生理盐水无区别[28](表2)。

表2 产程静脉注射补充相关研究的特征

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3.3产程中静脉注射产生的酮症

酮症(ketosis)指的是血液和尿液中可测量的酮水平。在饥饿的时候,酮类从肝脏中获取脂肪并将其燃烧以获取能量。特别是在怀孕期间,由于葡萄糖水平的下降和游离脂肪酸的上升,孕妇更容易发生酮症[30]。此前人们认为静脉注射葡萄糖可降低酮症的发生率,但后来发现,静脉注射葡萄糖会导致新生儿黄疸和低血糖,因而此方法被停用[31]。1999年,Scrutton对比了产程中清淡饮食(麦片、面包、茶等)和仅进食水的孕妇,发现清淡饮食更能预防酮症的发生[11]。后来Kubli等人发现孕妇口服运动饮料(28Kcal/dL)可降低产程中发生酮症[15]。但是在2008年,Toohill等人评估了酮症干预(静脉注射或者口服)对孕妇和胎儿的产后结局的影响,认为目前没有证据来明确产程中干预酮症的方法,而且在产程中检测和治疗酮症的临床重要性也尚不清楚[32]由于在正常情况下,酮症的出现被认为是对能量需求增加的正常生理反应。因此,我们认为孕妇在产程中可适当地进食一些清淡的食物进行热量补充,但不必过分地紧张和过度干预酮症。

4产程能量补给设想

孕妇在产程中具体消耗能量的多少和应该在产程中补充多少能量,目前国内外鲜少有研究具体说明并给予指导。当补液量超过2500ml时,会导致孕妇低钠血症的发生,而低钠血症与第二阶段产程的延长密切相关,因此建议孕妇不应该过多地补充液体[33]。当孕妇静脉注射过量的糖盐水时,易造成孕妇高血糖,有文献表明,新生儿的低血糖症与母亲的高血糖有直接关系,并且新生儿的低血糖可能会对婴儿神经方面造成后遗症[34, 35]。因此美国妇产科学院建议产程中孕妇的血糖水平应该严格控制在110㎎/dl[36]

此外,有研究认为,分娩过程与持续适度的有氧运动相似[37]。因此从营养学的角度来看,理论上孕妇进入产程后按照中等体力劳动程度计算,则每24小时需要多消耗2480kcal,即需要604g葡萄糖来提供能量。但是分娩过程属于机体的一种应激反应阶段,在这种情况下能量消耗的增加是一种正常的生理变化,过度补充可能导致血糖等内环境的紊乱。因此,如何找到适宜的方式来确定产程中能量的补给,还需要进一步地研究和探讨。

5总结与展望

综上所述,我们认为:①对于低风险孕妇,可根据个人意愿在产程中进食,选择从活跃期开始口服清淡易吸收的液体(如枣汁、橙汁、运动饮料等),这样既能达到补充能量的目的,又能预防产程中酮症的发生。②对于食欲差或者高风险的孕妇,主张从活跃期开始选用以250ml/h的速率静脉注射含5%葡萄糖的生理盐水进行能量补给,同时医护人员需要严密监测孕妇和胎儿的血糖水平。本篇综述回顾了目前在产程入量管理方面的研究进展,比较了各种能量补充方式的优缺点,但是对于能量补给的量以及有其他并发症的孕妇的入量管理还需要进一步地探讨。

参考文献

 [1] Maheux P C, Bonin B, Dizazo A, et al. Glucose homeostasis during spontaneous labor in normal human pregnancy[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996,81(1):209-215.

 [2] Buckley S J. Executive Summary of Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care[J]. J Perinat Educ, 2015,24(3):145-153.

 [3] Cheng Y W, Delaney S S, Hopkins L M, et al. The association between the length of first stage of labor, mode of delivery, and perinatal outcomes in women undergoing induction of labor[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009,201(5):471-477.

 [4] Cheng Y W, Shaffer B L, Bryant A S, et al. Length of the first stage of labor and associated perinatal outcomes in nulliparous women[J]. Obstet Gynecol, 2010,116(5):1127-1135.

 [5] Laughon S K, Berghella V, Reddy U M, et al. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor[J]. Obstet Gynecol, 2014,124(1):57-67.

 [6] Rodriguez N R, Di Marco N M, Langley S. American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance[J]. Med Sci Sports Exerc, 2009,41(3):709-731.

 [7] MENDELSON C L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia[J]. Am J Obstet Gynecol, 1946,52:191-205.

 [8] McKay S, Mahan C. Modifying the stomach contents of laboring women: why and how; success and risks[J]. Birth, 1988,15(4):213-221.

 [9] Care in normal birth: a practical guide. Technical Working Group, World Health Organization[J]. Birth, 1997,24(2):121-123.

[10] Ciardulli A, Saccone G, Anastasio H, et al. Less-Restrictive Food Intake During Labor in Low-Risk Singleton Pregnancies: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Obstet Gynecol, 2017,129(3):473-480.

[11] Scrutton M J L, Metcalfe G A, Lowy C, et al. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits[J]. Anaesthesia, 1999,54(4):329-334.

[12] Scheepers H C, Thans M C, de Jong P A, et al. A double-blind, randomised, placebo controlled study on the influence of carbohydrate solution intake during labour[J]. BJOG, 2002,109(2):178-181.

[13] Tranmer J E, Hodnett E D, Hannah M E, et al. The effect of unrestricted oral carbohydrate intake on labor progress[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2005,34(3):319-328.

[14] Parsons M, Bidewell J, Griffiths R. A comparative study of the effect of food consumption on labour and birth outcomes in Australia[J]. Midwifery, 2007,23(2):131-138.

[15] Kubli M, Scrutton M J, Seed P T, et al. An evaluation of isotonic "sport drinks" during labor[J]. Anesth Analg, 2002,94(2):404-408.

[16] O'Sullivan G, Liu B, Hart D, et al. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial[J]. BMJ, 2009,338:b784.

[17] Rahmani R, Khakbazan Z, Yavari P, et al. Effect of oral carbohydrate intake on labor progress: randomized controlled trial[J]. Iran J Public Health, 2012,41(11):59-66.

[18] Scheepers H C, de Jong P A, Essed G G, et al. Carbohydrate solution intake during labour just before the start of the second stage: a double-blind study on metabolic effects and clinical outcome[J]. BJOG, 2004,111(12):1382-1387.

[19] Kavitha A, Chacko K P, Thomas E, et al. A randomized controlled trial to study the effect of IV hydration on the duration of labor in nulliparous women[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012,285(2):343-346.

[20] Pierce S J, Kupittayanant S, Shmygol T, et al. The effects of pH change on Ca(++) signaling and force in pregnant human myometrium[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003,188(4):1031-1038.

[21] Eslamian L, Marsoosi V, Pakneeyat Y. Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2006,93(2):102-105.

[22] Direkvand-Moghadam A, Rezaeian M. Increased intravenous hydration of nulliparas in labor[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2012,118(3):213-215.

[23] Dawood F, Dowswell T, Quenby S. Intravenous fluids for reducing the duration of labour in low risk nulliparous women[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013(6):D7715.

[24] Jamal A, Choobak N, Tabassomi F. Intrapartum maternal glucose infusion and fetal acid-base status[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2007,97(3):187-189.

[25] Shrivastava V K, Garite T J, Jenkins S M, et al. A randomized, double-blinded, controlled trial comparing parenteral normal saline with and without dextrose on the course of labor in nulliparas[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009,200(4):371-379.

[26] Sharma C, Kalra J, Bagga R, et al. A randomized controlled trial comparing parenteral normal saline with and without 5% dextrose on the course of labor in nulliparous women[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012,286(6):1425-1430.

[27] Pare J, Pasquier J C, Lewin A, et al. Reduction of total labor length through the addition of parenteral dextrose solution in induction of labor in nulliparous: results of DEXTRONS prospective randomized controlled trial[J]. Am J Obstet Gynecol, 2017,216(5):501-508.

[28] Fong A, Serra A E, Caballero D, et al. A randomized, double-blinded, controlled trial of the effects of fluid rate and/or presence of dextrose in intravenous fluids on the labor course of nulliparas[J]. Am J Obstet Gynecol, 2017,217(2):201-208.

[29] Coco A, Derksen-Schrock A, Coco K, et al. A randomized trial of increased intravenous hydration in labor when oral fluid is unrestricted[J]. Fam Med, 2010,42(1):52-56.

[30] Anderson T. Is ketosis in labour pathological?[J]. Pract Midwife, 1998,1(9):22-26.

[31] Dumoulin J G, Foulkes J E. Ketonuria during labour[J]. Br J Obstet Gynaecol, 1984,91(2):97-98.

[32] Toohill J, Soong B, Flenady V. Interventions for ketosis during labour[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3):D4230.

[33] Moen V, Brudin L, Rundgren M, et al. Hyponatremia complicating labour--rare or unrecognised? A prospective observational study[J]. BJOG, 2009,116(4):552-561.

[34] Jovanovic L. Glucose and insulin requirements during labor and delivery: the case for normoglycemia in pregnancies complicated by diabetes[J]. Endocr Pract, 2004,10 Suppl 2:40-45.

[35] Landon M B, Spong C Y, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes[J]. N Engl J Med, 2009,361(14):1339-1348.

[36] ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2005,105(3):675-685.

[37] Eliasson A H, Phillips Y Y, Stajduhar K C, et al. Oxygen consumption and ventilation during normal labor[J]. Chest, 1992,102(2):467-471.

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