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关于精准保胎答疑解惑

2018-01-04 17:38 来源: 中国妇产科网 作者: 陈建明 浏览量: 1309

1.早孕期HCG、P及E2是否需要隔日检查?

关于HCG检查频率问题,经常有同行或孕妇询问。我的习惯是早孕期见胎心前每周复查一次激素,如果没有明显异常,随孕期增加逐渐减少检查次数。

我上门诊期间,经常遇到来就诊的孕妇拿着在外院检查的激素记录单向我咨询,隔日检查1次激素3项,连续检查了近2个月,且不说耗费了多少不该花的钱,时好时差的结果让病人心神疲惫、惶惶不可终日。

对早孕来检查的孕妇,无论是首次怀孕或是复发性流产孕妇,我们首先是检查激素和阴超,通过各项检查了解孕妇的情况。医生应对每一例孕妇的检查结果给予相对准确的解读,通过检验结果和阴道超声结果的比较,即所谓的横向比较和纵向比较,力争做到精准诊断,方能为下一步的精准保胎奠定良好的基础。对于各种孕期检查,激素3项即HCG、P、E2每周检查一次即可,没有必要多次隔日检查;HCG并不是每天或隔日匀速生长,隔日检查会看到结果有时生长慢有时生长快些,导致医生或孕妇心情焦虑、忐忑不安;P和E2重要性亚于HCG,早期每周检查1次,2-3次后如果各种检验指标正常,仅仅做HCG和阴超检查即可。早孕时除非HCG生长特别慢、与阴超结果大相径庭时,可以适当查的密些。

我的复发性流产病人很复杂,多数是自身免疫功能异常、血栓前状态、胚胎发育不良、宫腔积血或HCG上升缓慢,我基本上是每周检查1次激素,阴超早期1-2周查一次,晚期2-4周查1次。与其花那么多钱检查没有多少学术价值的、不会明显提高诊断技术的激素3项,不如将钱花在检查自身免疫、凝血功能上,能提高医生的诊断水平,提高保胎成功率。

2.关于早孕期阴超精准诊断和胚胎发育不良之解

孕囊平均直径与CRL直径之差约为14-18mm,在孕8周前超出此范围提示胚胎发育不良(孕9-12周大致可以参考此数据,但准确性不如孕8周前,孕周越大准确性越差),包括大孕囊和小孕囊。

孕囊平均直径与CRL直径之差小于14mm为小孕囊,11-13mm为轻度小孕囊,8-10mm为中度小孕囊,≤7mm为重度小孕囊;轻度小孕囊多数保胎成功,中度小孕囊保胎成功率明显下降,重度小孕囊保胎成功率较低。

孕囊直径与胚芽长度之差小于5mm者保胎失败概率极大,小于3mm者无一例保胎成功。

孕囊直径大于18mm为大孕囊,19-21mm为轻度大孕囊,22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。小孕囊多数在1-2周后出现宫腔积血,小孕囊预后较大孕囊差;大孕囊出现宫腔积血的概率明显低于小孕囊,大孕囊多数预后良好。

有医生说小孕囊大孕囊没有处理仍然正常生长,正常孕囊也会停止发育,那是概率问题,我也遇到过个别小孕囊未治疗孕12周彩超NT检查时未见异常,因为孕后病人没有做其他项目的检查,比如激素3项,不能证明其他指标正常或异常,无法评价此次孕期真实情况。

胚胎发育正常与否要用激素化验结合阴超来综合判断,不能以偏概全、以管窥天、单凭一项指标轻易下结论。HCG上升缓慢,如果阴超结果正常,采取恰当的保胎措施后多数预后良好。阴超提示胚胎发育不良如小孕囊或大孕囊,如果不是严重发育不良,只要HCG、P、E2正常,努力保胎后多数结局良好。

HCG上升缓慢有轻重之分,初见胚芽和胎心时HCG多数在30000-50000IU,此时如果HCG25000IU属于偏低,可能影响预后;如HCG15000IU多数保胎失败;<10000IU难有存活者。

做阴超检查时,最好同日或近日检查HCG,便于横向比较,准确判断。

3.为什么对检验单和阴超单要做横向比较和纵向比较?

早孕期判断胚胎发育情况一般需要对血清学检测指标和阴道超声结果综合评估,才能得出相对比较准确的诊断。单凭阴道超声或血清学检测指标难以做到准确判断。临床上经常发现早孕期阴超检查符合预期,但血清学检测指标异常,反之亦然,所以解读血清学指标与超声检查结果一般选择纵向比较和横向比较。

纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较,本次超声与上次超声结果比较。

横向比较即血清学检查与超声结果比较,尤其是初次检查无法纵向比较,只能选择横向比较。

通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。早孕期检测单一指标如阴超符合孕周,但血清学指标较差,或阴超指标不正常,但血清学指标正常,必须采取有效保胎措施。如阴超和激素检查均为异常,胚胎停育风险较大。如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常,无临床不适表现,对病史简单无自然流产史的孕妇,无需保胎处理,可仅做孕期观察。

4.孕妇的抗免疫治疗如何抉择?

临床上对复发性流产患者或孕妇做流产病因筛查时,常常发现某一项或多项自身免疫抗体检查异常,多数查找不出临床症状,或仅有个别症状,为什么呢?因为我们提前了2-3年或更长时间查出患者免疫功能异常,将来有罹患自身免疫性疾病的可能,但目前没有发病,没有临床表现,不符合任何单一疾病的诊断;而对这类可能有或无结缔组织病的常见表现,但某些实验室指标异常,不符合目前已知的任何一种特定的结缔组织病诊断标准的疾病,风湿免疫科医生通常不建议治疗,因为没有治疗指征;但对孕妇来说,适当的抗免疫治疗对孕期胚胎的安全是有帮助的。妇产科医生关注的是妊娠结局,尽早识别高危因素,并积极干预,就可以减少流产、早产、死胎等的发生。

尽管我们对自身免疫功能异常的孕妇使用抗免疫药物,但必须清醒地认识到孕妇并不是风湿免疫科病人,更不是重度风湿免疫病人,不能过度干预、过度抗免疫用药;孕期要考虑免疫抑制剂对母体和胚胎的不良影响、对胎儿的长远影响。自身免疫功能正常的孕妇,除非特别需要,通常不应该使用或非常谨慎的使用免疫抑制剂。

5.怎么判断保胎方法的优劣?

保胎成功率的高低与激素水平和免疫、凝血功能密切相关,更离不开恰当的保胎措施。

要学会对早孕患者的各种检验单与阴超报告单横向比较或纵向比较,才能得出准确判断。如果连精准诊断都无法做好,精准保胎从何谈起,必然是保胎治疗不足或保胎治疗过度。

目前保胎治疗过度大行其道,药物品种多、剂量大,很多医生都宣称保胎成功率90%以上,谁优谁劣、恕难评价。一般来说,在同样的保胎成功率数据前,谁用药品种和药物剂量更少,谁的治疗方法更简单,谁的检查费用相对较少,谁的保胎措施就值得推广使用。

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