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最年幼时尚名媛背后的孕妇辛酸史

2018-01-12 18:49 来源: 中国妇产科网 作者: 郑博仁 浏览量: 1582

2018年2月份的“时尚VOGUE”杂志封面将出现有史以来最年幼的模特名媛,网球巨星小威廉斯Serena Williams的可爱女儿——亚历克西斯·奥林匹亚·奥汉尼安(Alexis Olympia Ohanian Jr.)。然而,在可爱女儿的镁光灯光环背后,小威廉斯所揭示出来的分娩过程中的痛苦医疗经历及折磨却更加令人心酸动容!

2017年9月1日怀孕足月的小威廉斯因为宫内胎心博窘迫,接受了紧急剖宫生产,顺利分娩下了可爱的小女儿。产后第二天,小威廉斯却开始感觉到胸闷、喘不过气;由于,她曾经罹患过静脉血栓症,因此立即联想到自己可能并发了严重的肺栓塞症。她立即告知医师并要求安排CT扫描,检查结果证实了肺动脉多处栓塞。在接受抗凝血药物治疗后,又因为肺动脉栓塞严重咳嗽伤口暴裂,导致腹部大出血,而再度接受紧急手术治疗。为了预防肺动脉栓塞再次复发,小威廉斯又在医师建议下接受了第三次手术,置放静脉血栓过滤器;产后整整在病床上痛苦的待了六个星期。

借此机会,我们一起来认识这个发生率日益升高的孕期危急重症-肺栓塞。

一、孕期肺栓塞的预防与处理

肺栓塞就是栓塞物堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍导致的疾病。肺栓塞的种类包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,其中最常见的就是血栓栓塞。怀孕期间因为凝血机能上升,相对的,抗凝血机能下降,使血液循环处于高凝血状态。这一种自我防卫的孕期生理性变化的积极意义是减少了分娩期的出血风险,但同时也增加了血栓形成的危险。

肺栓塞和肺水肿被并列为怀孕期间可能危及母胎生命的两大肺部严重并发症。孕期肺栓塞的发病率大约为1/2000,是已发达国家孕产妇死亡的主要原因之一。

二、怀孕期间肺栓塞的高危因素

1. 怀孕:肺栓塞是静脉血栓所导致的严重并发症。妇女在怀孕期间发生静脉血栓的风险大约为1-2/1000,是未怀孕妇女的7-10倍,大部分发生在分娩之前。而肺栓塞主要是由盆腔及下肢静脉形成的血栓脱落后透过血液循环到肺脏堵塞肺动脉所致。因此,怀孕本身就是肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生率在孕早、中、晚期基本相同,而产褥期的发病风险则进一步增加至同龄非孕妇女的20倍,之后逐渐下降,到产后12周时降至孕前水平。

2. 易栓症:如果妇女本身有自体免疫疾病(如抗磷脂综合征、红斑性狼疮)、血液性疾病(如红细胞增多症、血小板增多症)、内分泌疾病(如糖尿病、库欣综合征)或者是遗传性易栓症,例如蛋白C和蛋白S缺陷、抗凝血酶Ⅲ缺陷、凝血因子V基因Leiden突变、MTHFR基因突变、高同半胱氨酸血症等,在怀孕期间发生自然性流产,或静脉血栓而进一步导致肺栓塞的风险将会比一般孕妇呈现不同程度的升高。

3. 静脉血栓或肺栓塞病史:既往怀孕曾发生过静脉血栓或肺栓塞,再次怀孕时发生同样疾病的风险明显增加,约1/3怀孕期间发生静脉栓塞的孕妇曾经有过静脉或肺栓塞既往病史。

4. 肥胖:身体质量指数BMI>30时,静脉血栓栓塞疾病的发病风险会增加2~3倍,重度肥胖者(BMI>40)风险更高。

5. 长卧、久坐、不动:研究显示,孕妇长途旅行,例如长途的飞机航程,或是连续久坐少动的交通工具之后的几周内发生静脉栓塞的风险可增加2倍以上。

6. 其他:高龄、吸烟、多胎、剖腹产。

三、孕期肺栓塞的预测、预防、预备

1. 预测

所有妇女在孕前、孕期、分娩及产后期间,都应该充分了解自己是否具备发生静脉血栓栓塞症的任何一项、或多项风险因子,并完全告知负责照护的医疗专业人员,再由医疗专业人员依据孕产妇的风险因子进行评估、分级及分层管理。由于亚洲族裔并非发生遗传性易栓症或抗磷脂综合征的高风险族群,因此不建议在孕前或怀孕初期进行这两项疾病的检测,作为静脉血栓栓塞疾病及肺栓塞症的普及性筛检(universal screening  )。但是,具有静脉血栓栓塞疾病高风险因子的孕妇,则可以考虑在专业医疗人员的评估下接受筛检(risk-based screening  ),以实际的检测结果、既往的风险因子和临床状况进行后续的预防措施。

2. 预防

对于具备静脉血栓栓塞症高危因子,而且遗传性易栓症,或抗磷脂抗体筛检呈现阳性反应的孕产妇,应考虑在产前和产后采取降低血栓形成的预防措施。低分子量肝素LMWH是预防孕期静脉血栓栓塞症以及肺栓塞形成的首选药物,此一治疗药物对母乳喂养是安全的。现今的循证医学指南并不推荐使用阿司匹林来预防孕期血栓形成。对于接受剖宫产,又合并肥胖、妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病、多胎妊娠等风险因子的产妇,可考虑在剖宫产后10天内使用低分子量肝素治疗,从而预防血栓及肺栓塞的形成。

3. 预备

具备静脉血栓栓塞症高危因子,或遗传性易栓症、抗磷脂抗体筛检呈现阳性反应的孕产妇,在怀孕期间或分娩期后出现典型的肺部疾病症状,例如呼吸困难、咯血、胸痛,或不典型肺疾病症状,如呼吸短促、心动过速、下肢肿胀等,都应该意识到孕期肺栓塞的可能性,应立即启动诊断方案,及时安排进一步的客观性、积极性的诊断措施检查以明确病因,积极治疗。

四、孕期肺栓塞的诊断

怀孕期间或分娩后发生肺栓塞的特异性检查方法为肺血管的CT造影,这也是诊断肺栓塞的金标准。肺血管CT造影有助于发现心内血栓和评估肺动脉栓塞的严重度。强烈怀疑为肺栓塞,但CT血管造影为阴性,则可以采用其他方法,如同位素标记肺通气血流比值,或磁共振MRI检查。 然而,MRI扫描仅可显示肺动脉主干及肺段动脉的血栓,受呼吸和心脏搏动影响,图像伪影较多,对于大多数肺栓塞患者难以达到满意的显示效果。如果将MRI肺动脉造影、CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描3种检查联合使用,可一次性完成肺血管形态学和肺功能检查,将是评估肺栓塞的一种有前途和应用潜力大的方法。

五、孕期或分娩后肺栓塞的治疗

怀孕期间发生致命性的大面积肺动脉栓塞时,应立即启动静脉肝素治疗。若肝素治疗无效则可以考虑应用溶栓药物治疗,如链激酶、尿激酶、rt-PA 等。此外,下腔静脉滤器置入则是预防致命性肺栓塞的一种有效方法。目前,多主张放置可回收或临时性下腔静脉滤器。目前公认的置入下腔静脉滤器的绝对指征是:存在抗凝治疗禁忌、抗凝治疗失败、抗凝治疗过程中反复发生肺动脉栓塞。

六、现代妇女对孕期肺栓塞应有的共识

以往认为孕期静脉血栓栓塞疾病,或肺栓塞是西方人的疾病,少发生于东方妇女。但是,随着东方人生活习惯、饮食习惯、社会结构的改变,高龄孕妇比例逐渐攀升,妊娠期并发症(如妊娠期高血压疾病、糖尿病等)的发病率也不断上升,辅助生殖技术导致的多胎怀孕数增加。孕期肺栓塞也慢慢的侵蚀及弥漫全球,大家都不能轻忽这个可怕的疾病。

专家简介:

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郑博仁,长庚纪念医院基因医学中心主任,妇产部副主任;厦门长庚医院妇产科特聘主任,长庚医讯发行人,长庚大学医学院妇产科专任教授。亚太母胎医学基金会董事长、亚太母胎医学专家联盟总执行长,台湾母胎医学会理事长,中国优生科学协会妇儿临床分会副主任委员,海峡两岸医药卫生交流协会遗传与生殖专业委员会名誉委员。英国国际妇产科杂志(BJOG),中华妇产科杂志(CJOG),妇产与遗传杂志等多个国内外学术期刊编辑委员。临床专长为产前诊断、遗传谘询、个人化医疗、干细胞研究、高危妊娠、产科危急重症救治。近年研究领域为产前筛检及诊断、孕母及胎儿健康评估,干细胞治疗。主编及著作妇产科、母胎医学、基因医学相关书籍近五十册,发表SCI论文超过150篇。

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