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妊娠合并抗磷脂综合征的管理

2018-02-12 13:33 来源: 中国妇产科网 作者: 宋朝晖 陈建明 浏览量: 1194

抗磷脂综合征(anti_phospholipid syndrome,APS)是一组与抗磷脂抗体(APA)相关的,与反复动静脉血栓形成、病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫性疾病,多见于系统性红斑狼疮等一些结缔组织病,约70%的APS患者是女性,好发于育龄期。APA是引起流产和不孕的最主要自身抗体,目前已发现的APA有20余种 ,以抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2-GPⅠ抗体和狼疮抗凝物(LA)最有代表性和临床相关性。

一、2006年悉尼第12届APS国际研讨会的诊断标准

1. 临床指标:(1)任何器官组织发生≥1次动脉、静脉或小血管栓塞;(2)病理妊娠:发生≥3次妊娠10周之前不明原因的自然流产,发生≥1次妊娠10周以上不明原因的形态学正常的死胎,发生≥1次妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。

2. 实验室标准:间隔12周至少2次检测到APA中的任何一项抗体阳性。APS诊断:必需至少一项临床标准和一项实验室标准。

二、非典型产科APS概念

1. 实验室指标APA阳性,但临床表现不典型(如2次妊娠10周之前的原因不明自然流产;≥3次非连续原因不明自然流产等);

2. 有典型APS临床表现,但APA间歇性阳性者;

3. 实验室指标APA不能达到中高滴度阳性,仅有低滴度阳性。

妊娠期间为减少胎盘剥离时的母体血液丢失,机体处于生理性高凝状态,如合并APS,则血栓形成风险更大,在易蜕膜、胎盘血管形成血栓,可引起胚胎缺血缺氧,导致发育不良及流产,也会增加胎儿宫内生长受限、胎死宫内、早产、先兆子痫、胎盘早剥等风险。

APS如不治疗,再次妊娠的活产率约为10%,单用小剂量阿司匹林治疗,活产率约为50%,联合治疗,活产率约为70%,主要治疗包括小剂量阿司匹林、低分子肝素、甲泼尼龙、羟氯喹、静脉滴注免疫球蛋白等。

三、APS的综合管理

1. 典型的APS患者

小剂量阿司匹林和低分子肝素(low molecu⁃lar weight heparin, LMWH)联合治疗对于预防胎儿丢失是最有效的治疗方案。而且,最新的研究结果也肯定了该联合治疗对预防早发型子痫的复发是有效的 。有1项含有334例患者的Meta分析结果显示,在治疗妊娠合并APS时,单用阿司匹林的活产率约40%,而联合LMWH 者,活产率提高到约70%,表明联合阿司匹林和LMWH治疗妊娠合并APS可增加活产率。然而仍有20%患者妊娠结局不良,这些患者可以尝试改变抗凝药物剂量或使用免疫调节剂,如糖皮质激素、羟氯喹、静脉使用免疫球蛋白等来改善疗效 。

2. 不典型APS患者

即病史不符合诊断标准或无症状的APA携带者。针对这类患者的治疗目前缺乏统一的方案。以个体化治疗为基础,选择给予阿司匹林和(或)LMWH治疗。

3. 典型的APS伴有血栓史患者

治疗的目的是降低或避免母亲血栓复发的风险,改善妊娠结局。若患者在孕前已使用阿司匹林,那么孕期要联合阿司匹林和LMWH(预防剂量或足量)治疗;但是若孕前使用华法林者,一旦发现妊娠,即改为LMWH治疗;若患者在孕前未接受任何治疗,那么孕期至少使用预防剂量LMWH持续整个孕期 。

4. 血栓事件的初级预防

对于仅是产科APS的妇女和无症状携带者应该防止发生血栓。由于妊娠期本身处于一种高凝状态,尤其是产褥期是血栓形成的高风险期,因此,建议预防剂量的抗凝剂应用到产后6-12周。同时,应该对患者进行传统心血管危险因素的筛查,包括高血压,血脂异常,糖尿病等因素。

总之,妊娠合并APS若不给予正确管理,将严重影响母儿的生命。

作者简介

宋朝晖,主任医师,贵州省医学会计划生育专业委员会副主委、贵州省孕前优生健康检查临床部负责人、贵州省卫计委医学专业技术职称高评委,在贵州省计生科指所从事生殖、不孕不育、计划生育工作。一直致力于生殖内分泌、生殖免疫、不孕不育和复发性流产研究,擅长生殖内分泌疾病诊治、妇科内分泌疾病诊治,如卵巢早衰、早发性卵巢功能不全、卵巢储备不良、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、子宫内膜异位症、黄体功能不全、月经不调、异常子宫出血等。有扎实的理论基础和丰富的临床经验。发表相关医学论文十几篇。

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