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关于葡萄胎,你不得不知的那些事儿!

2018-03-08 14:19 来源: 中国妇产科网 作者: 刘睿 浏览量: 2076

     葡萄胎是一种来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,是由于妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡状改变,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄,也称为水泡状胎块。大部分在清宫后可完全治愈,属良性病变。我国报道的葡萄胎发病率为8/10001/125,不过随着“二胎”政策的开放,葡萄胎的发病率大有上升的趋势,这主要与产妇年龄增加,高龄产妇数量短期内显著增多有关。所以,加强有关对葡萄胎相关知识的认知对女性优生优育有很大的现实意义,下面就和大家分享下有关葡萄胎和女性健康那些事儿。

(一)葡萄胎的分类

      葡萄胎病理学诊断分为完全性和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎的镜下病理学表现主要为弥散的滋养细胞过度增生所致的葡萄样结构改变,常混有血块蜕膜碎片。部分性葡萄胎仅部分绒毛呈水泡状,合并胚胎或胎儿组织,胎儿多死亡,且常伴有发育迟缓或多发畸形,镜下主要表现则为局限性滋养细胞增生,绒毛大小及其水肿程度明显不一致,绒毛间质内可见滋养细胞包涵体。部分性葡萄胎拥有父母双方的染色体,所以会表达父源印迹、母源表达的印迹基因p57KIP2,而完全性葡萄胎缺乏母源染色体,所以不表达p57KIP2,故可通过检测母源基因细胞滋养细胞的核免疫组化p57KIP2的表达与否来鉴别完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

(二)葡萄胎的临床表现

      葡萄胎最常见的临床表现是停经后的阴道流血,约80%~90%发生在妊娠6~16周。其他临床表现还有:子宫明显大于相应孕周(发生率约30%)、妊娠剧吐(发生率约8%)、卵巢黄素化囊肿(发生率约15%)、子痫前期征象—主要表现为孕早中期出现血压升高和尿中有蛋白(发生率约为1%)。随着早期超声检查和hCG测定的应用与普及,葡萄胎的早期诊断率大幅度提升,一些典型的临床表现诸如妊娠剧吐、甲状腺功能亢进、子痫前期征象、葡萄胎相关呼吸栓塞综合征等已不多见。部分性葡萄胎患者由于滋养细胞绒毛水肿程度较轻,90%以上的部分性葡萄胎患者有不全流产或稽留流产的表现,而异常子宫增大、妊娠剧吐、子痫前期征象、甲状腺功能亢进等较少发生,或即使发生,其病情程度也较轻。

(三)葡萄胎发病相关因素

1.种族因素

      主要见于不同国家和地区发病率的差异。北美洲及欧洲的发病率为 0.6‰~1.1‰,日本发病率为2.0‰,东南亚其他国家及以色列的发生率为北美及欧洲的7~10倍,我国葡萄胎平均发生率为 0.81‰,黄种人葡萄胎的发病率明显高于白种人。

2. 遗传因素

      葡萄胎存在多种受精形式,形成不同的遗传学类型。完全性葡萄胎是父系起源,通常是二倍体核型。90%核型为 46,XX,系由一个空卵与一个单倍体精子受精,经自身复制为二倍体。另有 10%的核型为 46,XY,是由一个空卵与两个单倍体精子结合而成。部分性葡萄胎为父系和母系起源,90%以上为三倍体核型,即由一正常单倍体精子(卵子)和一个减数分裂失败的双倍体卵子(精子)受精而成,或者是由两个正常的单倍体精子和一正常的单倍体卵子受精而成。父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎常与家族性复发性葡萄胎相关。受累家族成员易发生重复性葡萄胎妊娠。

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3. 饮食与营养因素

       某些饮食习惯可能与葡萄胎的发生有关,比如有调查认为以蔬菜和大米为主食地区的妇女葡萄胎病例较多。另一些调查认为维生素 A 与胡萝卜素的缺乏可能与完全性葡萄胎的发生有关。但在部分性葡萄胎的发生中则没有发现这种联系。因此,营养状况也被认为是葡萄胎发生的高危因素。

4.孕卵发育障碍

       孕卵发育障碍导致的葡萄胎主要表现在有过一次葡萄胎妊娠的妇女再次妊娠时不良生育结局或发生葡萄胎的风险均增加;二次葡萄胎妊娠后再患葡萄胎的风险增至 20%~30%。65%的葡萄胎患者先前有过至少一次以上的妊娠经历,初次怀孕即发病者仅为 35%,多次妊娠后发病比例远高于初孕发病者;且上次妊娠与发病的间隔时间越短,发病的危险性越高,提示卵子与子宫内膜不健全,其有可能发展为绒毛水肿变性,结果导致葡萄胎的发生。

5. 内分泌因素

       葡萄胎作为良性妊娠滋养细胞疾病,一般发生在生育年龄的妇女,在绝经后妇女中是极其罕见的。印度报道了一名 60 岁绝经后完全葡萄胎患者被误诊为绝经后出血而延误治疗。在患者内分泌功能发生紊乱的 50 岁以上的妇女,卵细胞染色体易出现异常,一旦妊娠易发生滋养细胞疾病。

(四)葡萄胎为何会发生恶变?

       滋养细胞是人体较为奇特的细胞,类似于肿瘤细胞,有增殖、分化、侵袭的特点,而成为葡萄胎后的滋养细胞,侵蚀能力明显增强,因此,葡萄胎虽属于良性,但具有一定的恶性倾向,可恶变为葡萄胎后滋养细胞肿瘤,其中完全性葡萄胎的恶变率高于部分性葡萄胎。大多数滋养细胞肿瘤均继发于葡萄胎,在葡萄胎块排空后,大约16%~20%的完全性葡萄胎患者发生局部侵袭性滋养细胞肿瘤,而在其他妊娠后很少发生。部分性葡萄胎的恶变率为1%~10%不等。

(五)葡萄胎发生恶变的高危因素

1. 年龄

     年龄>40 岁妇女葡萄胎恶变的发生机会要比<40 岁的大2.5 倍。当患者年龄>40岁时,恶变率可达37%,而>50 岁时,56%的患者将发展为侵蚀性葡萄胎。重复性葡萄胎恶变几率也增加3~4 倍。

2. 血HCG值

    有研究表明葡萄胎清宫术后监测的血HCG数值若仍>20000U/L,则有80%的患者会进展为妊娠滋养细胞肿瘤,还有研究发现清宫后血HCG下降速度缓慢如超过8周或持续阳性、血HCG转阴后再次升高者均容易发生恶变。

3. 子宫大小

     子宫增长速度越快,恶变机会亦越大。子宫大于停经月份的比子宫与停经月份相等的恶变机会大5.5 倍。当子宫大于停经月份,尤其超过停经月份的4 倍时恶变几率明显增加。

4. 卵巢黄素化囊肿

      当卵巢黄素化囊肿较大,尤其>6cm,且持续时间长而不消退者,恶变风险增加。

5. 葡萄胎水泡大小

    以小葡萄为主和大小葡萄均有的,恶变率远高于以大葡萄为主的,原因可能是:①小葡萄是绒毛水肿变性正在开始,滋养细胞增生也较旺盛,恶变机会较高;② 小葡萄易侵入子宫壁血窦中,不易消灭,潜伏在体内,以后发展易出现恶变。

6. 是否二次清宫

    葡萄胎行二次清宫,若刮出物中仍有少量葡萄胎组织或蜕膜中有小片滋养细胞者,其恶变率要比刮出物葡萄胎组织阴性者为高。

(六)葡萄胎的治疗

       葡萄胎治疗前需全面评估患者情况:是否患有贫血、妊娠期高血压疾病或甲状腺功能亢进。葡萄胎的治疗手段主要包括负压清宫术、预防性化疗和子宫切除术。

1.负压清宫术

      葡萄胎诊断一经成立,应立即清宫。在清宫开始及清宫术后的数小时内,为减少出血,可考虑静滴催产素。清宫术后1周复查血β-HCG值和盆腔彩超以评估治疗效果以及有无残留。不建议对葡萄胎患者进行药物引产,主要是因为子宫频繁强烈收缩可能导致肿瘤栓子通过静脉系统形成栓塞,且药物引产有较高的不全流产风险,因此可能需要后续化疗。但是中孕期的部分性葡萄胎患者可考虑药物引产,因为清宫时的胎儿部分组织可能堵塞负压吸引管。

2. 预防性化疗

     为进一步控制葡萄胎清宫术后的恶变率, Lewis 等首先提出将预防性化疗用于葡萄胎, 以改善葡萄胎患者的预后。预防性化疗通常单用化疗药物治疗1~2 疗程, 一般在葡萄胎清宫前或清宫后当日或数日内进行。我国妇科常见肿瘤诊治指南指出, 有以下高危因素之一者可行预防性化疗:①血清HCG 大于1 ×105U/L;②子宫大于停经月份;③黄素化囊肿直径大于6 cm。而FIGO(2000 年)指南建议,除了随访困难的患者外,其余葡萄胎患者不提倡进行预防性化疗。

3. 子宫切除术

     对于高龄患者,尤其是40岁以上已无再生育要求的患者,全子宫切除术更为合适,全子宫切除术可切除浸润子宫肌层的滋养细胞病灶,从而降低妊娠滋养细胞肿瘤的发生率。当子宫大小小于孕14周时可以直接切除子宫。尽管子宫切除消除了子宫肌层局部浸润的风险,但是由于存在病灶转移的可能性,子宫切除后发生妊娠滋养细胞肿瘤的风险仍有3-5%,因此手术后仍需定期随访β-HCG数值的变化。

参考文献

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