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系统性红斑狼疮合并妊娠的管理

2018-03-08 11:48 来源: 中国妇产科网 作者: 宋朝晖 浏览量: 3878

       系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病,好发于生育年龄段女性。妊娠状态有可能使SLE病情活动、恶化,同时SLE病情又能影响母胎结局。20%~35%的SLE患者会继发抗磷脂抗体综合征(APS),其与复发性流产、胎儿生长受限、早产、死胎、子痫前期的发生密切相关。 

SLE患者围孕期处理

1.系统性红斑狼疮(SLE)有肾脏等重要脏器受累或疾病活动期应严格避孕。根据我国2015年颁制指南,SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠:病情稳定超过半年以上;停用免疫抑制剂半年以上;糖皮质激素泼尼松用量在 15 mg/d 以下;24 h尿蛋白定量<0.5 g;无重要器官损害。

2.患者妊娠后,应定期于产科和风湿免疫科监测病情。患者早孕期第一次产科检查,应复查孕前检查各基本项目,以评估妊娠对SLE病情的影响,并判断妊娠是否可以继续。除常规产前检查项目之外,应每月监测尿常规、肾功能,异常时应进一步检查狼疮抗体。孕早、中、晚期应复查血常规、抗双链DNA抗体及肝功能。检查的频率为:

(1)  风湿免疫科每个月复诊1次,如果出现复发可增加复诊频率;

(2)  产科20周前每个月复诊1次,20~28周每2周复诊1次,28周后每周1次。

(3) 如果存在胎儿生长受限或子痫前期可适当增加检查频率,严密的血压监测、血液检测以评估疾病是否活动。

3. SLE患者终止妊娠的时机与方式,需要根据SLE病情严重程度及产科指征共同决定。对于SLE病情稳定且无并发症者,可在风湿免疫科及产科医生共同监控下,等待自然分娩。若出现病情活动以及产科并发症时,在积极治疗下,放宽剖宫产指征,及时终止妊娠。终止妊娠的时机为:早孕期有明显的SLE病情活动;病情进行性加重;出现严重并发症;免疫学检查异常,如高滴度抗核抗体和补体下降;病情平稳者,胎龄已满 38 周。

4.  系统性红斑狼疮(SLE)的孕期治疗(1) 糖激素类药物是治疗妊娠合并SLE的主要药物,小剂量(5~10 mg/d)的激素能有效地控制病情,且不会引起胎儿肾上腺功能不全及甲状腺增生等副反应,要严密监测SLE活动情况,根据病情酌情增减激素用量。需注意的是,地塞米松与倍他米松可大量通过胎盘,故孕期使用需谨慎。(2) 对于病情严重,单用激素不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。经临床验证孕妇可安全使用羟氯喹,羟氯喹对于孕期狼疮性肾炎的治疗效果明显,而突然中断羟氯喹治疗将诱发狼疮性肾炎的恶化,推荐剂量为200 mg,2 次/d。既往的临床经验发现,孕期使用环孢素A治疗SLE是相对安全的,但也有研究认为环孢素A的使用与子痫前期的发生相关。(3)孕妇的血液处于高凝状态,SLE患者存在着凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡,比正常孕妇更易发生血栓性疾病。因此,SLE患者孕期应监测凝血功能,积极预防血栓形成,治疗血栓性疾病。推荐SLE孕妇于孕16周前开始口服小剂量阿司匹林(75~100 ml/d)预防血栓形成。低分子肝素与小剂量阿司匹林联用适用于治疗妊娠期抗磷脂综合征、有复发性流产史的病人。低分子肝素不能透过胎盘屏障,也不能从乳汁分泌,在孕期及哺乳期可安全使用,用药过程中需监测凝血功能及转氨酶。孕期使用阿司匹林或低分子肝素抗凝治疗的患者,可持续用药至分娩前期,无需换药。而应用治疗量低分子肝素(1 ml/kg,每天2次)的患者,应停药24小时后才可进行椎管麻醉。SLE患者产后应使用抗凝治疗,为了尽量减少出血并发症,推荐于阴道分娩12小时后或剖宫产后24小时后恢复抗凝。孕期仅口服阿司匹林的患者,建议产后使用低分子肝素治疗7天以上,部分学者建议可持续治疗至产后4~6周。孕期已使用低分子肝素的患者,推荐维持治疗至产后6周。(4)SLE患者妊娠易合并子痫前期,此类患者血压应控制在140/90 mmHg以下,以减轻肾功能的损害。首选药物为甲基多巴(methyldopa)和拉贝洛尔(labetalol),亦可选用常规剂量的硝苯地平(nifedipine)等。禁用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂。

      总之,系统性红斑狼疮SLE患者需经专科医生评估允许后方可怀孕,妊娠以后治疗必须慎重、全面和规律,遵循个体化治疗原则,使患者得到有效治疗的同时副反应反应最少。

作者:宋朝晖

单位:贵州省计生科指所


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