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附录A 孕期管理

2015-09-30 16:02 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1785

本章提供了孕期胎儿发育、母体生理功能以及体液的诊断参数,这些数字不仅仅提供了实验室或者功能检测的数值,也阐述了孕期的生理情况。本附录按照身体器官系统的分类排列,此外还包括一些妊娠相关的内容,譬如胎儿发育和羊水组分的值。为了快速查找,略去了文字部分。本附录相关的信息也可见相关的章节。

胎儿发育
表A-1到A-3给出了胎儿发育相关的诊断参数。

  A-1 胎儿发育的标记

胎龄(周) 顶臀长(mm)a足长(mm)a胎儿重量(g)b 主要外观特点
自月经算自受孕算
1195078眼睛闭合,头更圆,外生殖器不好区分男女,肠管在脐带内。
121061914肠管退到腹腔内,早期的指甲发育。
1412871445生殖器外观可辨,颈部发育。
161412020110头直立,下肢发育良好。
181614027200耳朵从头部伸出。
201816033320出现胎脂,早期趾甲发育。
222019039460头和身体胎毛可见。
242221045630皮肤皱折出现,红润。
262423050820指甲存在,身体消瘦。.
2826250551000眼睛部分张开,出现眼睫毛。
3028270591300眼睛张开,头发好,皮肤轻度皱缩。
3230280631700趾甲存形成,肢体丰满,睾丸下降。
3432300682100指甲到达指尖,皮肤红润光滑。
3836340792900身体通常丰满,胎毛消失,趾甲接近趾尖。
4038360833400胸部明显,乳腺突出,睾丸位于阴囊内或者在腹股沟管内可触及。指甲超出指尖。

测量的是平均值,所以不适合于特殊病例。随着胎龄的增加,数值差异加大。体重是在胎儿用10%福尔马林固定2周后测定的值,新鲜的标本通常情况下轻5% 表A-2 美国3134879例单胎活产儿不同孕周出生体重的百分位值

百分位
孕周(wk)510509095
20249275412772912
21280314433790957
223303764968261023
233854405828821107
244354986749771223
2548055877911381397
2652962589913621640
27591702103516351927
28670798119619772237
29772925139423612553
309101085163727102847
3110881278191829863108
3212941495220332003338
3315131725245833703536
3417351850266735023697
3519502159283135963812
3621562354297436683888
3723572541311737553956
3825432714326338674027
3926852852340039804107
4027612929349540604185
4127772948352740944217
4227642935352240984213
4327412907350540964178
4427242885349140964122

A-3孕周估计 

                            

评估
 相对应的大致孕周
2428303234363840
头围(cm±SD)
23-28.325-30.426.8-32.428.6-3430.5-35.532-36.533-37根据300例白种活产儿
临床足底纹只有前部横纹偶尔存在的纹
前2/3存在
足底满布纹
乳头
直径
无法触及-缺失2mm4mm7mm如果小,提示可能存在胎儿营养不良
头发细绒毛样,不能区分每一根发丝厚,丝样,发丝可辨
耳廓柔软,无软骨一些软骨硬,有厚软骨
睾丸和阴囊睾丸位于腹股沟下端,阴囊很少皱褶中等睾丸下垂;阴囊饱满有皱褶












羊水量和组成

  

表A-4 羊水量

  

孕周羊水量(ml)
16200
281000
36900
40800


表A-5 健康孕妇羊水中葡萄糖测定值 

Gestational weekMean values(mg/dL)
14/1545
16/1746
18/1944
20/2141
22/2736
28/2932
30/3130
32/3330
34/3528
36/3726
38/3922
40-4216

A-1 正常妊娠期羊水中卵磷脂和鞘磷脂平均浓度的变化。



A-2 不同孕周卵磷脂(二棕榈酰磷脂酰胆碱,PC)、磷脂酰肌醇(PI)和磷脂酰甘油(PG)浓度的变化。 血液的容量和组成表A-6 用铬标记的红细胞来测定血容量,对比正常非孕妇、正常妊娠和子痫患者血容量的变化 


子痫非孕期正常妊娠
血容量353030354425
改变+16
+47
HCT40.538.234.7

 


 A-3 孕期血容量的改变 表A-7 孕期无明显贫血、未给予补充铁剂的妇女的血红蛋白、血清铁、转铁蛋白、血清铁蛋白浓度 

浓度非孕期(n=10)早孕期(n=17)中孕期(n=26)晚孕期(n=17)分娩期(n=33)产后(n=27)
血红蛋白(g/dL)13.0+0.612.2+1.310.9+0.811.0+0.912.4+1.011.5+1.0
血清铁(Mg/dL)90.0+32.9106.5+24.575.3+37.856.0+31.0a57.1+31.2a56.0+21.8a
转铁蛋白(Mg/dL)242.1+32.7244.6+52.7336.2+72.6a362.8+55.4a438.2+80.0a363.4+40.5a
血清铁蛋白(ng/mL)63.0+34.797.4+39.4a22.2+14.6a14.7+7.7b27.6+15.6b36.0+23.0b

以上数据均用均值±标准差来表示。与非孕期值的比较a P<0.05b P<0.005 表A-8 铁和叶酸治疗后红细胞容量和HCT的改变 

参数非孕期12周36周产后
HCT39.735.336.738.8
平均关红细胞容积(fL)85.786.088.888.4

  图A-4 孕期血清及红细胞叶酸 图A-5 孕期VitB12的浓度




图A-6 9例妇女从孕前到怀孕16周测定的血浆渗透压数据。(MP=月经;LMP=末次月经。)


A-7 孕期血压的变化。产后6周的血压在妊娠前后均显示。值以均值±1SD来表示的。液动力学的影响。表A-9 10个初产妇妊娠35~38周以及产后11~13周血液动力学的改变



孕期a产后改变
平均动脉压(mmHg)90+686+8无改变
肺毛细血管楔压8+26+2无改变
中心静脉压(mmHg)4+34+3无改变
心率(次/分)83+1071+10+17%
心输出量(L/分)6.2+1.04.3+0.9+43%
全身血管阻力(dyne/sec/cm-5)1210+2661530+520-21%
肺血管阻力(dyne/sec/cm-5)78+22119+47-34%
血浆胶体渗透压(mmHg)18.0+1.520.8+1.0-14%
COP-PCWP梯度差(mmHg)10.5+2.714.5+2.5-28%
左室心搏指数 (g/m/m2)48+641+8无改变

COP:胶体渗透压;PCWP:肺毛细血管楔压。a 在左侧卧位时测定 


图A-9 10例健康的初产妇在晚孕期左室功能(LVSWI:左室心搏指数;PCWP:肺毛细血管楔压)



呼吸功能表A-10 孕期和产后呼吸功能的比较


孕期产后
功能10 周24 周36 周6-10周
呼吸频率15-161616-1716-17
潮气量(mL)a600-650650700550
每分呼吸量 (L)a10.57.5
肺活量 (L) a3.83.94.13.8
深吸气容积 (L)2.62.72.92.5
补呼气量 (L)1.21.21.21.3
残气量(L)a1.21.11.01.2

a 与孕期妇女相比较有明显的身高或者下降

A-11 孕妇及胎儿血氧、二氧化碳及pH的正常值     


子宫脐带

动脉静脉静脉动脉
PO2(mmHg)95402715
O2HB(%)98766830
O2含量(mL/dL)15.812.214.56.4
血红蛋白 (d/dL)12.012.016.016.0
O2容量(mLO2/dL)16.116.121.421.4
Pco2(mmHg)32404348
CO2含量 (mM/L)19.621.825.226.3
HCO3(mM/L)18.820.724.025.0
pH7.407.347.387.35


表A-12 哮喘的临床阶段






FEV1
阶段PO2Pco2PH(预期百分比)
轻度的呼吸性碱中毒正常

65-80
呼吸性碱中毒


50-64
危险区
正常正常35-49




<35



图A-10 氧合血红蛋白离解曲线。随着肺泡内的氧分压(PaO2)的增高,成人血红蛋白和组织毛细血管间隙相比较可以达到最大的氧合。注意在相同的氧分压下,胎儿血红蛋白较成人血红蛋白能携带更多的氧气。  肝功能A-13 孕期肝功能检查的结果


检查孕期的影响

碱性磷酸酶明显升高
转氨酶无变化
乳酸脱氢酶无改变
胆红素无改变
蛋白
白蛋白降低 1 g/dL
球蛋白轻度升高
 激素结合蛋白升高
转铁蛋白升高

甘油三酯升高
胆固醇翻倍
凝血因子
纤维蛋白原升高
Vll,Vlll,X因子升高
凝血时间无改变



图A-11 孕期(n=42)及产后(pp; n=23)黄体期(Ⅰ)、卵泡期(Ⅱ)血脂的正常值(±SEM)。虚线代表对照组(n=24)的均值。(FC=游离胆固醇;PL=磷脂;TC=总胆固醇;TG=甘油三酯。)  表A-14 肝炎的简化诊断法


血清检测
诊断HBsAg甲肝抗体IgMHBcAb IgMHCV抗体
急性甲型肝炎-+--
急性乙型肝炎+-+-
慢性乙型肝炎+---
慢性乙肝合并急性甲肝++--
急性甲乙型肝炎+++-
急性丙型肝炎---+

HBc=乙肝核心抗体;HBsAg=乙肝表面抗原;HCV=丙型肝炎。



图A-12 急性乙型肝炎——不同抗原和抗体的表现。(ALT=谷丙转氨酶;HBcAg=乙肝核心抗原;HBeAg=乙肝e抗原;HBsAg=乙肝表面抗原。)



肾功能表A-15 孕期肾功能的变化


变化
临床相关性
肾脏增大在X线检查时肾脏长度增加约1cm左右产后如果肾脏体积减小不应该被误认为是肾脏实质的萎缩。
肾盂肾盏输尿管的扩张超声或IVP检查时有类似肾脏积水的表现(右侧更明显)不要误认为是尿路的梗阻;尿潴留导致采样的误差;上泌尿系感染病情会更为严重;可能引起“扩张综合征”;选择性的肾盂造影应延到产后12周进行。
肾血流增加肾小球滤过率和肾脏血浆流量增加50%正常妊娠时血清肌酐和尿素氮下降;肌酐>0.8mg/dl(>72μg/L)应注意;蛋白、氨基酸、葡萄糖的分泌增加
酸碱代谢的改变肾脏碳酸氢钠阈值下降;孕激素刺激呼吸中枢血清碳酸氢根及PCO2降低4~5mEq/L,二氧化碳分压降低10mmHg。PCO2 40mmHg提示已经有二氧化碳的蓄积。
肾脏水处理渗透压调节改变;AVP释放和口渴阈值降低;激素清除率增加。正常妊娠期血清渗透压下降10mOsm/L(血清Na 5mEq/L);妊娠期AVP的代谢增强可以引起短暂的糖尿病

AVP:血管加压素;IVP:静脉肾盂造影。



图A-13 孕期所有患者24小时尿蛋白的散点图。列出了均值和95%的可信区间。



图A-14   健康妇女注射菊糖的平均肾小球滤过率(实线),同时的肌酐清除率(虚线),以及24小时内生肌酐清除率(点线)。



-15 正常晚孕期血糖和胰岛素的昼夜变化。表A-16 320例胰岛素依赖型糖尿病妇女早孕期糖化血红蛋白值和重大的先天性畸形发生率的关系


糖化血红蛋白(%)重大畸形发生率(%)
4.6-7.61.9
7.7-8.61.7
8.7-9.96.3
10-10.59.1
>10.625

 表A-17 胎儿和新生儿甲状腺成熟的时期 

时期事件孕周
垂体甲状腺轴的胚胎发育2~12周
下丘脑的成熟10~35周
神经内分泌调控的成熟20周到产后4周
周围单脱碘系统的成熟30周到产后6周

-16 孕期及产后4个月内母体血浆甲状腺刺激抗体(TSAb)、甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)和游离甲状腺素的变化。 表A-18 妊娠期皮质醇的水平 


血浆皮质醇(nmol/L)a游离皮质醇指数a

最小值平均最大值最小值最大值
孕期19758112062.215.7
晚孕期(n=7)(25)(28)(94)(0.3)(1.7)
非孕期221754500.225.7
(n=3)(6)(25)(3)(0.05)(0.9)

a 24小时内  表A-19 正常妊娠时孕周、血清βhCG水平、阴道超声的结果 

停经时间β-hCG(mIU/mL)阴道超声
34.8+2.2a914+106Fetal sac
40.3+3.4b3783+683Fetal pole
46.9+6.0b13.178+2898bFetal heartactivity

a ±标准误b 与发现孕囊时间比较P<0.05 


图A-17 孕期儿茶酚胺水平


表A-20 早期宫内孕时血清βhCG增加的正常低限


采样间隔时间(天)和初始值比较增加百分率
129
266
3114
4175
5255

18 孕期泌乳素水平



图A-19 正常孕期绒毛膜促性腺激素(hCG)和胎盘泌乳素(hPL)的均值。整个孕期hCG的游离β亚单位值较低或者难以检测到,hCG的α亚单位增长的情况和hPL有些类似,尽管量可能较小。


图A-20 腹腔镜输卵管切除术后血清绒毛膜促性腺激素(β-hCG)清除率曲线(和初始的值相对比的百分率)(n=19)(虚线和点线分别代表95%可信区间;o=缓慢下降的患者。)

图A-21 33例正常孕妇在分娩前9周的血浆孕酮、游离雌二醇和游离雌三醇的平均血浆浓度



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