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【超声笔记】NO.31 瘢痕子宫妊娠

2016-11-29 10:55 来源: 中国妇产科网 作者: 曹雁 浏览量: 2594

  瘢痕:物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤(粘膜)软组织,导致皮肤(粘膜软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复,转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。

  瘢痕子宫:剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术,人工流产等,其中以剖宫产术最为常见。

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  瘢痕子宫妊娠

  剖宫产瘢痕妊娠加普通瘢痕妊娠=子宫瘢痕妊娠

  正常妊娠

  名称的困惑

  子宫瘢(疤)痕妊娠;子宫切口瘢(疤)痕妊娠;子宫切口妊娠;子宫峡部妊娠,瘢(疤)痕子宫。

  剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠,简称剖宫产瘢痕妊娠(CSP),为胚胎种植于子宫瘢痕处。

  是一种特殊类型异位妊娠,剖宫产术远期并发症,医源性疾病。

  CSP发生率很低,文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为:1/1800~1/2216。瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% (15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产)。

  近年来有明显上升趋势

  1.剖宫产越来越普遍

  2.手术方式的改变:双层缝合变单层缝合

  3.对本病的认识程度和诊断水平逐渐提高

  剖宫产术后子宫切口处妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是发生在子宫内的异位妊娠,也叫宫内异位妊娠。是剖宫产的远期并发症之一,常伴有严重的并发症。

  子宫下段剖宫产切口处,即子宫解剖学的峡部,该部分在非妊娠状态下长约1cm,峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织,收缩力差,因此峡部早期妊娠行人工流产或药物流产时,则有可能发生意外的出血,而且出血后不易止血 。

  瘢痕形成(剖宫产为例)

  术后数小时:切口边缘粘合在一起,由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。

  术后3天:平滑肌细胞再生,修补缺损,新生血管及淋巴管形成。

  术后5天:纤维母细胞产生胶原,宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。

  术后12天,疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。

  另有发现,剖宫产术后半年内者,取原疤痕做病理检查,仅少数切口疤痕肌肉化,大部分疤痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维变性。

  剖宫产术后半年至一年妊娠者,切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间广泛的结缔组织,其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。

  术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后,疤痕将随术后再孕时间的延长而退化,疤痕组织也明显失去原器官结构。

  超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

  病因及发病机制

  病因不明

  可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

  发病机制:

  由于底蜕膜发育不良或缺损,滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层。

  由于此处缺乏肌纤维,加之有手术瘢痕则不能有效止血,从而发生难以控制的大出血

  分型与结局

  内生型:羊膜囊种植在疤痕上,在子宫峡部和宫腔中生长,此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险,个别形成低置或前置胎盘,加之此处缺乏肌纤维,不能有效止血,从而发生难以控制的大出血.

  外生型 :妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位,向子宫肌层生长,在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变,即便诊断明确,治疗相对棘手。

  B超声像图诊断标准及观测内容

  B超声像图诊断标准:

  (1)宫腔内无妊娠囊;

  (2)宫颈管内无妊娠囊;

  (3)子宫峡部前壁(瘢痕)见孕囊生长发育;

  (4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。

  观测:妊娠囊与瘢痕的关系;妊娠囊血流灌流;妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性

  子宫切口妊娠的发生机理

  剖宫产术(CS)损伤子宫内膜

  剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤,而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件,瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如,绒毛直接植入子宫肌层

  剖宫产术损伤子宫壁肌层

  致其连续性中断,形成通向宫腔的裂隙或窦道,再次妊娠时,孕卵易种植于该裂隙或窦道处

  剖宫产术后切口愈合不良

  剖宫产切口处血供不足,导致瘢痕修复不全,瘢痕处有较宽大裂隙

  可能与剖宫产缝合技术有关

  近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合,较容易引起切口愈合不良

  而既往采用较多的切口双层缝合,即第二层反转缝合,多数切口愈合良好

  普通瘢痕妊娠

  定义:受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。

  常见原因:人工流产,子宫内膜炎,分娩等

  子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病

  相关疾病

  流产:早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡

  胎儿生长受限:胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎

  前置胎盘:①瘢痕形成,在受孕时蜕膜发育不良,使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足,为获得更多血供而致胎盘面积增大 ②妨碍迁移:子宫疤痕处对特异性伸长不利,而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移

  相关疾病

  胎盘粘连、植入

  胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面,不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连

  胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面,不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入

  胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入

  胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜,甚至有时会到达临近的组织结构,如膀胱,称为胎盘浆膜层植入

  总结

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  超声检查 最有效和可靠的工具

  早期妊娠时子宫颈管及宫腔均正常,子宫峡部前壁有包块,向前隆起,贴向膀胱,外缘距浆膜层薄,一般均小于5mm,最薄1~2mm。

  B超图象中孕囊呈低回声,偶见胚芽及心管搏动,若浆膜层破裂,腹腔内有积液。

  彩色多普勒可见孕囊周围有丰富彩声血流信号,呈高流速低阻抗状态,RI在0.4左右。

  B超示:子宫峡部前壁有块物

  若人流史时发生大出血有以上病史可虑及本病

  临床表现

  有停经史,均以停经后阴道不规则出血就诊,尿妊娠试验均为阳性。

  有剖宫产病史

  检查方式

  适度充盈膀胱后经腹检查

  辅助经阴道超声检查

  2D主要观察妊娠物着床的位置,剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况,CDFI观察妊娠物的血流滋养情况。

  超声诊断标准

  1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准:

  宫腔内、宫颈管内无妊娠囊

  妊娠囊或不均质包块位于子宫峡部前壁(即切口处)

  膀胱和妊娠囊之间子宫肌壁薄弱

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  但值得注意的是,有少数切口处妊娠,其妊娠组织(妊娠囊等)除位于瘢痕处外,还有一部分位于宫腔内或宫颈管内,此类表现的切口妊娠易被漏、误诊,尤其需要我们超声医师重视。

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  子宫切口妊娠超声声像图表现

  根据切口妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型

  单纯妊娠囊型

  不均质包块型

  部分位于宫腔型

  单纯妊娠囊型:妊囊位于切口瘢痕处

  妊囊位于子宫下段瘢痕处,部分囊内可见胎芽或卵黄囊,活胎时可见胎心搏动;胎囊较大时可明显向前(膀胱方向)凸出

  前方肌层变薄(最薄处 0. 1~ 0. 4 cm)

  胎囊旁可见丰富低阻血流,CDFI 显示滋养血管来自切口肌层。

  不均质包块型:

  宫腔、宫颈内未见妊囊

  子宫下段稍膨出,前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块,内见无回声、低回声及中等回声区

  包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄。

  CDF I 显示包块周边血流较丰富,低阻血流为主,RI:0.33~0.50宫颈形态正常

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  鉴别诊断

  主要与宫内妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病鉴别

  部分位于宫腔型切口妊娠需与宫内妊娠鉴别。

  1.位置:宫内妊娠位于宫腔内,宫腔下段及宫颈形态正常。切口妊娠位于子宫下段,即使有部分妊娠囊位于宫腔内,但一定有部分紧邻切口瘢痕处,而且宫腔下段也变得膨大、饱满。

  2.血β-hCG 测定:子宫切口妊娠血 β-hCG 水平常明显低于正常妊娠。

  3.有破宫产病史

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  与宫颈妊娠鉴别

  病史:瘢痕妊娠均有剖宫产史,而宫颈妊娠可有或无剖宫产史。

  病灶部位:瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处,宫颈管形态正常;而宫颈妊娠位置更低,即在宫颈内口水平以下(宫颈管内)宫颈明显膨大、饱满。

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  宫颈明显膨大,饱满,内可见一混合型包块,周边可见丰富滋养血流信号。

  与妊娠滋养细胞疾病鉴别

  超声表现为不均质回声包块型的切口瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病,鉴别要点:

  妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号,瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号,而表现为包块周边的低阻血流,(经阴道超声显示血流更清晰,有助鉴别)。

  血 β-hCG 的测定:妊娠滋养细胞疾病的血 β-hCG 水平常常异常升高!而瘢痕妊娠血 β-hCG 水平常明显低于正常妊娠。

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  临床治疗

  主要为全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞(UAE)+ 清宫术。

  如病灶较大,子宫肌层薄,且超声提示血供丰富时,可选择手术治疗,进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术。

  无生育要求或大出血等紧急情况下,为保全生命可选择全子宫切除术。

  超声在临床治疗作用

  超声监测治疗很关键:无论药物治疗或是 UAE 后,是否行清宫术,应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定,如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄,或已凸向膀胱,则清宫术为绝对禁忌。

  小结

  1.子宫切口妊娠近年来呈上升趋势。

  2.子宫切口处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症,危及患者生命安全,早期诊断和正确处理至关重要。

  3.超声能清晰显示切口妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等,作出正确诊断,并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化,在其治疗中起着非常重要的作用。

  4.应早期诊断,对部分位于宫腔型切口妊娠随月份增大后容易漏诊。因此对有剖宫产史的早孕妇女,尤其伴有阴道出血者,应警惕切口瘢痕妊娠的可能性,我们超声医师应对本病有足够的认识。

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