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【超声笔记】NO.32 多囊卵巢综合征

2016-12-06 16:38 来源: 中国妇产科网 作者: 曹雁 浏览量: 2118

  一、什么是多囊卵巢综合征(PCOS)?

  多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病,以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(妇女体内男性激素产生过剩)为特征,主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮,是最常见的女性内分泌疾病。

  人群中发病率高,占生育年龄妇女5%~10%,门诊上就诊的PCOS患者每年呈递增趋势,其临床特点有二,一是排卵功能紊乱或丧失,月经几个月才来一次或干脆闭经,结婚后不孕;二是患者体内雄激素过多。表现为起痤疮,往往长了许多小痘痘等,痤疮发生率在PCOS患者中达到60%,还可有多毛、毛发重,毛发分布有男性化倾向,多毛现象不为病人注意,让爱美的女孩子心烦的是,患了这种病,40%~60%体重会超标,你没有大吃大喝却无法控制地肥胖,多为腹型肥胖。部分患者还可表现为双侧卵巢呈多囊样改变。尽管PCOS发病率高,但公众对此病了解很少。

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  图1多囊卵巢综合征声像(经腹扫查)

  二.研究历史

  1935年Stein和Leventhal归纳为闭经、多毛、肥胖及不孕四大病症,称之为Stein-Leventhal综合征(S-L综合征)。 PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡,并伴有颗粒细胞黄素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。PCOS的临床表型多样,目前病因不清,PCOS常表现家族群聚现象,提示有遗传因素的作用。患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲;早秃是PCOS的男性表型,女性PCOS和男性早秃可能是由同一等位基因决定的;高雄激素血症和/或高胰岛素血症可能是多囊卵巢综合征患者家系成员同样患病的遗传特征;在不同诊断标准下作的家系分析研究经常提示PCOS遗传方式为常染色体显性遗传;而应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示PCOS是由主基因变异并50%可遗传给后代。

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  图2多囊卵巢综合征声像(经腹扫查)示意图

  三、类型有哪些

  根据PCOS国际诊断标准(详见诊断部分)诊断的PCOS可以进行亚型分型,以便于个体化治疗选择:

  1型:经典PCOS,超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;

  2型:超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵;

  3型:NIH标准PCOS,高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵;

  4型:同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵,此型也被称为经典PCOS。

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  图3 多囊卵巢综合症声像(经阴道扫查)

  四.为什么会发生PCOS?

  目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。

  PCOS非遗传学理论

  研究认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态,孕期暴露于高浓度雄激素环境下,如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等,青春期后易发生排卵功能障碍。

  PCOS遗传学理论

  此理论的主要根据PCOS呈家族群居现象,家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS 家族成员同样患病的遗传特征,胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现最大量的与PCOS相关的遗传基因,如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基金、胰岛素合成相关基金、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、促性腺激素功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。

  总之,PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致,其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。

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  图4 多囊卵巢综合症声像(经阴道扫查)示意图

  五.有那些临床表现呢?

  月经紊乱

  PCOS导致患者无排卵或稀发排卵,约70%伴有月经紊乱,主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血,占月经异常妇女70-80%,占继发性闭经的 30%,占无排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍,缺乏周期性孕激素分泌,子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下,内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生,甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。

  高雄激素

  1.多毛:毛发的多少和分布因性别和种族的不同而有差异,多毛是雄激素增高的重要表现之一,临床上评定多毛的方法很多,其中世界卫生组织推荐的评定方法是Ferriman-Gallway毛发评分标准。我国PCOS患者多毛现象多不严重,大规模社区人群流调结果显示mFG评分>5分可以诊断多毛,过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。

  2.高雄激素性痤疮(hyperandrogeniticacne):PCOS患者多为成年女性痤疮,伴有皮肤粗糙、毛孔粗大,与青春期痤疮不同,具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。

  3.女性型脱发(femalepattern alopecia,FPA):PCOS20岁左右即开始脱发。主要发生在头顶部,向前可延伸到前头部(但不侵犯发际),向后可延伸到后头部(但不侵犯后枕部),只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落,它既不侵犯发际线,也不会发生光头。

  4.皮脂溢出:PCOS产生过量的雄激素,发生高雄激素血症,使皮脂分泌增加,导致患者头面部油脂过多,毛孔增大,鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻,头皮鳞屑多、头皮痒,胸、背部油脂分泌也增多。

  5.男性化表现:主要表现为有男性型阴毛分布,一般不出现明显男性化表现,如阴蒂肥大、乳腺萎缩、声音低沉及其他外生殖器发育异常。在PCOS患者如有典型男性化表现应注意鉴别先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤及分泌雄激素的肿瘤等。

  卵巢多囊样改变

  关于PCO的超声诊断标准虽然进行了大量的研究,但仍众说纷纭,加上人种的差异,其诊断标准的统一更加困难。2003年鹿特丹的PCO超声标准是单侧或双侧卵巢内卵泡≥12个,直径在2-9mm,和/或卵巢体积(长×宽×厚/2)>10ml。同时可表现为髓质回声增强。

  其它

  1.肥胖:肥胖占PCOS患者的30-60%,其发生率因种族和饮食习惯不同而不同。在美国,50%的PCOS妇女存在超重或肥胖,而其他国家的报道中肥胖型PCOS相对要少的多。

  PCOS的肥胖表现为向心性肥胖(也称腹型肥胖),甚至非肥胖的PCOS患者也表现为血管周围或网膜脂肪分布比例增加。

  2.不孕:由于排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低,且流产率增高,但PCOS患者的流产率是否增加或流产是否为超重的结果目前还不清楚。

  3. 阻塞性睡眠窒息:这种问题在PCOS患者中非常常见,且不能单纯用肥胖解释,胰岛素抵抗较年龄、BMI或循环睾酮水平对睡眠中呼吸困难的预测作用更大。

  4.抑郁:PCOS患者抑郁发病率增加,且与高体质指数和胰岛素抵抗有关,患者生活质量和性满意度明显下降。

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  图5多囊卵巢综合征卵巢髓质增多

  六、PCOS有哪些危害?

  近期危害容易引起注意如月经的异常,特别是不孕,以及爱美女性关注的肥胖、座疮及多毛等;但PCOS的远期负面影响许多患者未能高度重视或重视不够:PCOS将来有较高几率发生高脂血症、高血压、II型糖尿病、心肌梗死、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、一些恶性病变,如子宫内膜癌等。由于PCOS患者体内往往存在胰岛素抵抗,即胰岛素效应器官或部位对胰岛素生理作用不敏感的一种病理生理状态。患者对胰岛素作用不敏感,不仅限于糖代谢范围,同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向,影响女性生育年龄患者的生殖功能。故患者更容易发生高血脂、高血糖、肥胖和冠心病、不孕等,即使妊娠后,同正常人群相比,妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的发生概率也明显升高。由于长期无排卵,卵巢持续分泌雌激素而无孕激素的拮抗,导致子宫内膜增生过长,久而久之可导致子宫内膜癌的发生。

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  图6 多囊卵巢综合征卵巢髓质增多示意图

  七、多囊卵巢综合症超声检查

  1腹部超声诊断

  1. 双侧卵巢多囊性增大,可为正常的2-3倍,主要是厚度增加,最大径线可达50mm。

  2. 被膜增厚,回声增强,声像图显示卵巢轮廓清晰,被膜下可见数目较多,直径2~9mm囊状卵泡一侧或者两侧各有10各以上。围绕卵巢边沿,呈车轮状排列,称为项链征。卵巢间质回声不均,子宫内膜肥厚,应留意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。不过,超声检查只能做为初步诊断,必须进一步做性激素6项检查。

  3.基础条件,月经规律在28-30天者在在月经后3-5天;月经不规律阴道B超表现,子宫内膜厚度小于8mm,卵泡小于8mm;晨起空腹。

  4.髓质水肿,表现为卵巢中央髓质部见一强回声区。正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。

  5.子宫正常大小或稍大,内膜较薄,与正常月经周期内膜改变不相符。

  6.长期无排卵或闭经时间较长者见宫腔内有强回声区,为增厚的子宫内膜。

  7.多囊卵巢综合征B超可以看到双侧卵巢均大于正常子宫的1/4以上,内有多个囊性卵泡。卵巢多囊改变:就是指卵巢在卵泡早期,阴道B超同时见到多个发育的卵泡,称为项圈征和蜂窝征。

  8.多囊性卵巢的彩超检查有较特征性的改变,在卵巢髓质内常可见到一条贯穿卵巢的纵行血流,可记录到中等阻力卵巢动脉血流频谱,与正常卵泡期卵巢血流相比,血流显示率较高,血流阻力较低。

  2经阴道超声诊断

  经阴道超声检查可见卵巢髓质回声异常:

  (1) 髓质面积增大,占据卵巢的主要部分,卵泡被挤向卵巢周边;

  (2)髓质回声明显增强与卵泡形成明显对比;

  (3)卵泡之间明显增强的髓质,似卵泡壁增厚,卵巢呈蜂窝状改变;

  (4)有时可见有陶氏腔和结肠旁沟少量积液所致的无回声区。

  (5)彩色多谱勒超声能直观地显示卵巢内血流,表现为髓质内血流显示率高,血流阻力小,流速增加,子宫动脉的阻力亦增强。

  (6)经阴道超声卵巢内可见到≥12个卵泡(经腹≥10个卵泡),直径在2-9mm。

  3超声诊断注意事项

  多卵泡卵巢(mfo):为青春期妇女的一种无排卵月经失调。

  超声表现为双侧卵巢偏大,内见多个小卵泡,直径约5mm,有时易与pcos混淆,但mfo与pcos有如下不同:①mfo卵巢虽偏大,但无饱满感;②无包膜增厚,表面回声不增强;③皮质层小卵泡较pcos之小卵泡稍大,而卵泡数目较pcos少;④无髓质水肿;⑤子宫通常偏小,显示子宫发育不良;⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为mfo为一过渡阶段卵巢,可发展为正常卵巢,或成为pcos。

  PCOS超声诊断标准:每侧卵巢内多于或等于12个直径2-9mm的小卵泡,和(或)增大的卵巢体积大于10ml。卵巢体积公式:0.5*长*宽*厚。多囊指的可是比正常人多出来的那些2-9mm 的小卵泡,不是卵巢囊肿。

  单侧卵巢符合便能诊断PCO。当然对于单侧卵巢多囊表现,月经还基本正常,学者们对它的意义和重要性也是持不同态度的,有的人认为是正常变异,而有人又说它只是PCOS的一种静息状态,可能在未来发展成为真正的PCOS。

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  图7多囊卵巢综合征卵巢三维成像

  八、如何诊断PCOS

  1935年,Stein 和Leventha首次报告此病后被定名为Stein- Leventhal综合征(S-L征)。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征,故改称为多囊卵巢综合征(polycysticovary syndromePCOS)。由于PCOS有高度临床异质性,病因及发病机制至今不清,到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/ASRM)的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准,具体诊断标准如下:

  (1)稀发排卵或无排卵;

  (2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;

  (3)超声表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢有10-12个以上直径为2-9mm的卵泡,和/或卵巢体积大于10ml);

  上述3条中符合2条,并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。

  为制定中国PCOS的诊治规范,中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年在重庆讨论并初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识。2007年出台了目前中国的PCOS诊断和治疗专家共识,专家建议在现阶段推荐采用2003年鹿特丹 PCOS国际诊断标准。即稀发排卵或无排卵;高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥10-12个,和 /或卵巢体积≥10ml;上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

  九.需要和那些疾病鉴别呢?

  1.库欣综合征:各种原因导致肾上腺皮质功能亢进。典型表现有满月脸,水牛背,向心性肥胖,皮肤紫纹,多毛,痤疮,高血压以及骨质疏松,糖耐量异常,皮肤色素沉着,多伴有男性化表现。实验室检查显示血浆皮质醇正常的昼夜节律消失,尿游离皮质醇增高。过夜小剂量地塞米松抑制实验是筛选本病的简单方法,如用药后皮质醇下降50%(<195nmol/L),可排除库欣综合征,如皮质醇>390nmol/L,又无引起假阳性的因素存在,则可能是库欣综合征。

  2.先天性肾上腺皮质增生(CAH):属常染色体隐性遗传病。最多见的为先天性21-羟化酶及 11β-羟化酶缺乏症。此类患者不能合成糖皮质激素,垂体ACTH失去抑制,肾上腺皮质增生,造成酶前代谢产物——17α-羟孕酮、17α-羟孕烯醇酮及其代谢产物孕三醇堆积,雄激素分泌增多。患者染色体46,XX,性腺为卵巢,内生殖器有子宫及输卵管,但在过多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表现,因胎儿期已受过多雄激素影响,故出生时已出现生殖器发育的异常。少数患者为迟发性肾上腺皮质增生,临床表现多延迟到青春期后出现,可表现为缓慢性进行性多毛、月经稀发、无明显生殖器畸形。实验室检查显示血清T和A水平升高(T>2.8nmol/L,A>9.5nmol/L),血清皮质醇水平多正常,17α-羟孕酮升高(>9.1nmol/L),但迟发性患者17α-羟孕酮的基础水平可在正常范围内,但ACTH兴奋试验后其水平显著高于正常,此最具诊断价值。

  3.卵巢男性化肿瘤:此类肿瘤包括睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、类脂质细胞瘤、颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤。多发生于30-50岁之间。患者发病前月经及生育能力正常,发病后出现明显的男性化表现、闭经和不孕。实验室检查雄激素水平升高,主要是T和A升高(T>7nmol/L,A>21nmol/L),且大多数肿瘤分泌雄激素既不受ACTH的调节,也不受促性腺激素的调节。B超是检查此病的较好方法,CT或MRI也可协助诊断。

  4.肾上腺肿瘤:肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤均可导致雄激素增多,肿瘤的生长和分泌功能为自主性,不受垂体ACTH的控制,也不受外源性糖皮质激素的抑制。对于外源性ACTH的刺激,肾上腺癌一般不反应,腺瘤有时可反应。患者多毛及其男性化表现发展迅速,并伴有糖皮质激素或盐皮质激素分泌过多所致的周身代谢异常。CT或MRI对肾上腺肿瘤很敏感,可定位并显示对侧肾上腺萎缩。

  5.卵泡膜细胞增生征:这种病变类似于PCOS,但有所区别。在卵巢间质中,有弥散性的黄素化卵泡膜细胞小岛,分泌过多的雄激素。卵巢卵泡少,原始卵泡由于脂肪性变而退化,故数目较PCOS少。间质增生显著,卵巢更为实性。

  6.高泌乳素血症:有研究发现肾上腺细胞膜上有泌乳素受体,泌乳素可刺激肾上腺雄激素的分泌,泌乳素水平升高通常伴有血清DHEA及DHEA-S升高,此症患者肥胖通常是弥漫性肥胖,下半身肥胖多明显。另外约20%的垂体泌乳素腺瘤妇女有多毛症和痤疮。

  7.药物因素:主要是雄激素,其次是糖皮质激素或孕激素的长期或大量应用。可出现多毛,表现为女性出现胡须、体毛增多,甚至其他男性化表现。非激素类药物,如苯妥英钠、大仑丁、二氮唑、合成甾体类、达那唑等也可诱发,特点是停药后症状逐渐消失,用药史是诊断的主要依据。

  8.中枢神经性因素:某些脑炎、颅外伤、多发性脑脊髓硬化症或松果体肿瘤等疾病,可促使雄激素分泌增多,而出现多毛,通常无其他男性化表现。

  9.应激因素:应激时,下丘脑的促肾上腺激素释放激素(CRH)增加,使垂体分泌ACTH增加,对肾上腺皮质产生过度刺激,可出现雄激素增加。

  10.妊娠期高雄激素表现:妊娠期大量的绒毛膜促性腺激素可使卵巢有极度的黄素化或刺激门细胞,产生雄激素增加,引起多毛。

  11.异位ACTH肿瘤:临床上较少见是由于肾上腺以外的癌瘤产生有生物活性的ACTH,刺激肾上腺皮质增生。最常见的是肺燕麦细胞癌(约占50%),其次为胸腺瘤和胰腺瘤(各约占10%),其他还有起源于神经脊组织的瘤、甲状腺髓样癌等。

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  图8多囊性卵巢的特征性彩超血流信号

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  图9 多囊卵巢声像图

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  图10 病理图片

  十.多囊卵巢综合征超声应用价值

  随着临床实践及实验研究的深入,最近认识到PCOS不仅涉及生殖系统,而且是一种代谢综合征。可能发生内膜癌、高胰岛素血症、高血脂、糖尿病和心血管疾病,可以导致远期健康危害。因其发病的多因性。临床表现多态性,不同种族间的差异性.所以缺乏统一的诊断标准。20世纪早期以来一直以临床和生化特征性表现为PCOS诊断依据。自20世纪80年代实时二维灰阶超声广泛应用于临床,为多囊性卵巢(PolycystieovaryPCO)的形态学改变提供了一种直观的无创性检查手段。随着超声技术的不断发展.高分辨率经阴道超声以及彩色多普勒超声、频谱多普勒超声和三维超声应用于临床,为卵巢间质增生的形态学和血流特征的研究提供了可能。

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