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【超声笔记】NO.34 阴道不规则出血相关疾病的超声诊断

2016-12-23 11:12 来源: 中国妇产科网 作者: 曹雁 浏览量: 2434

阴道不规则出血,指除正常月经外的出血,是妇科疾病常见症状,又称阴道出血。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜,但以来自子宫者为最多。

主要表现为经期延长、经量增多、月经不规则、接触性出血、绝经后出血、停经后出血等。

阴道不规则出血病因繁杂多样,可以是生殖器官病变所致,也可以是全身病变所致。今天将与大家探讨超声能够诊断并对临床诊断提供帮助的疾病。

妊娠期出血

1、早期妊娠流产

2、宫外孕

3、中晚期妊娠出血(常见前置胎盘、胎盘早剥)

4、滋养细胞性疾病

5、宫腔残留

早期妊娠流产

妊娠不满28周自行终止者,称为自然流产。流产发生于12周以前称早期流产,发生于12周以后称晚期流产。

自然流产是人类自然选择的一种方式,胎儿染色体异常、宫内感染或接触有毒物质及母儿免疫排斥等都是引起流产原因。

临床上流产可分为:先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个阶段,另外胚胎停止发育较长时间仍未排出的过期流产(稽留流产)

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先兆流产

宫内妊娠囊内胚胎,有胎心搏动,胚囊与子宫壁间见云雾状暗区。

难免流产

1.妊娠囊变形:不规则、塌陷。

2.虽有胚胎却无胎心搏动。

3.宫腔常有积血。

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稽留流产

孕囊变形,不规则、塌陷。

囊内无正常胚胎,有时妊娠囊不清仅存胎盘绒毛。

合并宫腔积液。

超声诊断与临床诊断不同,一般超声只提示宫腔内有无孕囊、孕囊内有无胚胎、胚胎有无存活,描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等。一般不作流产的临床诊断.

异位妊娠

受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等,以输卵管妊娠最常见。

临床主要有三大症状:停经、阴道流血、腹痛

1、子宫增大,内膜回声表现多样

2、宫旁肿块,根据妊娠结局不同回声各异:

A. 胚胎存活 B. 流产型

C. 破裂D. 陈旧性

3、盆腹腔内可有液性暗区(破裂出血)

女,24岁,停经46天,阴道流血伴下腹痛

胎盘疾病:前置胎盘

妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或宫颈内口,位置低于胎儿先露部,称前置胎盘。妊娠晚期无痛性反复阴道出血是前置胎盘主要症状,超声定位是目前诊断前置胎盘首选方法。

超声检查方法

1.经腹探查:需适度充盈膀胱

2.经阴道探查:能清晰显示宫颈内口与胎盘关系,准确率高。探头置于阴道外1/3,尽量不触及宫颈,出血时先行外阴消毒。

3.经会阴部探查:适用于大量出血者。探查深度有限,对低置胎盘及正常胎盘观察有限。

前置胎盘:胎盘下缘与宫内口的关系

1.低置胎盘:胎盘下缘距内口距离<2cm

2.边缘性前置胎盘:胎盘下缘紧靠宫颈内口,但未覆盖宫颈内口。

3.中央性前置胎盘(中央型、前/后壁型、侧壁型)胎盘实质部分完全覆盖宫颈内口。

胎盘疾病胎盘早期剥离

胎盘早期剥离是妊娠20周或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,简称胎盘早剥。

胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,轻型可无任何症状,仅在产后检查胎盘时发现局部凝血块压迹,重型起病急、进展快,可威胁母子生命。

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胎盘增厚,胎盘与子宫壁间见形态不规则液性暗区,其内可有散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声,有时为条索状回声。

滋养细胞疾病

滋养细胞疾病亦称滋养细胞肿瘤,是由绒毛膜滋养增殖细胞发生变化而来,可分为葡萄胎、部分性葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌。

葡萄胎属于良性妊娠期滋养细胞疾病,是发生于孕卵的胎盘绒毛滋养细胞疾病,也称水泡状胎块。

恶性葡萄胎继发于葡萄胎,绒癌往往有流产或足月妊娠分娩史。

它们在病史、病理特征上各不相同,但主要临床表现、体征及处理原则上基本一致,特别是声像图上难以区分。

临床表现:

不规则阴道出血:侵蚀性葡萄胎清除后半年内出现,绒癌则在产后或流产后、葡萄胎排除半年后出现;

血尿HCG异常升高,持续不降,或阴性后又转阳性,呈高滴度;

腹痛:肿瘤组织侵犯子宫壁或宫腔积血、病灶破裂等。

盆腔包块:盆腔血肿、黄素化囊肿等。

妊娠反应重,子宫常大于孕周;

葡萄胎:

A.子宫增大,宫内充满蜂窝状液性暗区

B.一侧或两侧卵巢出现黄素化囊肿

恶性滋养细胞疾病:

A.子宫增大,肌层疏松,呈局灶性不均回声

B.彩超显示不均区内五彩镶嵌彩色血流信号

C.可记录到高速低阻动脉频谱、大量静脉性频谱和动静脉瘘性频谱

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宫腔残留

宫腔残留见于流产、中期引产及自然产后胚物残留于宫腔内,由于影响子宫收缩及复旧不良,可导致阴道出血,合并感染时可出现体温升高。

宫腔内见不均质回声,不均质回声及局部肌层血流信号增多

子宫病变

子宫内膜病变

子宫内膜增生过长

子宫内膜癌

子宫内膜异位症(腺肌病)

子宫平滑肌瘤

子宫内膜增生过长

子宫内膜增生症是一组上皮源性、增生性病变,组织学介于正常子宫内膜增殖和子宫内膜高分化腺癌之间。

见于育龄期及绝经后妇女。

临床表现:月经改变(经量增多,经期延长,不规则阴道出血及绝经后出血),不孕,贫血。

检查时间:

月经周期正常者  月经后3天内(增殖早期)

不规则出血者子宫出血停止后3天内

若月经长时间不干净者内膜超过8mm临床上即建议诊刮

声像图表现:

子宫形态饱满,体积稍大

内膜回声弥漫性或局灶性增厚≥12mm,动态观察可见内膜涌动征象。出血期内模结构模糊不清。CDFI见极少血流信号。

单纯型、腺囊型、腺瘤型伴不典型增生

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单纯型:内膜呈均匀高回声

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腺囊型:内膜散在小液性暗区,呈蜂窝状

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腺瘤型及不典型增生:内膜增厚,回声不均

子宫内膜息肉

由子宫内膜腺体、纤维性间质(或平滑肌组织)和后壁供养血管构成的良性结节样突起称为子宫内膜息肉。可单发或多发。

可见于青春期后任何年龄。

发病机制:与内膜对激素异常反应有关,宫内异物刺激。检查时间:月经后或子宫出血干净后3天内。

临床表现:月经改变,贫血,不孕或流产。

子宫内膜癌

子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤,以腺癌为主,又称子宫体腺癌,是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一,其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈明显上升趋势。

主要症状为:1.阴道不规则出血及绝经后出血,后者应高度警惕。2.阴道流液,部分患者仅表现为阴道流液。3.腹痛,多为晚期症状。

危险因素:

糖尿病、高血压、肥胖、初潮早(≤12岁)、绝经晚(≥53岁)、未妊娠、未经产、多次刮宫、激素替代治疗(HRT)以及有卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。

超声表现:

1.宫腔回声增厚、回声异常。宫腔回声增强,程度常超过子宫内膜增生过长,回声可呈弥漫性或局限性改变。

2.有肌层浸润者可见低回声晕中断或消失,肌层回声变薄,浸润深度越深,肿瘤内部血供往往越丰富。

3.内膜癌血流现像可表现为富血供型或少血供型,富血供时常表现高速低阻力动脉血流;内膜增生过长与内膜癌并存时,可有低阻与高阻动脉血流并存。

高度提示子宫内膜癌的指征

异常宫腔出血伴宫腔回声明显增厚、特别是无生育史者。

宫腔回声增厚伴低阻动脉血流或低、高阻动脉血流同时存在。

宫腔回声增厚,RI>0.5,诊刮为不典型增生。

超声检查提示内膜息肉或粘膜下肌瘤,诊刮为不典型增生者均高度提示子宫内膜癌的可能。

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子宫体子宫内膜样腺癌(高分化)伴鳞状上皮分化,侵入肌壁1/2

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肿瘤内部丰富血流信号,呈低阻力血流

超声诊断注意事项

测量内膜厚度:取纵切面,垂直于宫腔长轴,于最厚处测量双层内膜厚度。有宫腔积液时测量两侧内膜厚相加。

联合应用子宫内膜厚度、内膜超声形态、内膜边界平整性及血流丰富程度四个超声学指标,提高诊断准确性。

子宫腺肌病子宫腺肌病,是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质,子宫内膜呈憩室样向下长入子宫肌层所致。

临床表现: 常发生于育龄期妇女,约30%无症状,主要症状为进行性痛经、经量增多、经期延长。

根据病灶分布和回声特点可分为:

弥漫型

前/后壁型 

局灶型

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弥漫型:

子宫呈球形增大,三径之和大于15cm,内膜线居中,肌层回声普遍增高,呈分布不均粗颗粒状,有时后方栅栏状衰减使子宫肌层回声普遍减低。

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前/后壁型:

病变局限于整个前壁或后壁肌层,偶见分布于侧壁。以后壁型多见,子宫呈不对称性增大,宫腔线移位。

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局灶型:

子宫腺肌瘤属于此类。子宫不规则增大,形态欠规整,局部隆起。病灶内回声呈不均质高回声,伴少许回声衰减,周围肌层回声正常,边界欠清晰。


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异位病灶出血:肌层局灶性的小囊,大小不一,形态不规整,其内回声呈云雾状

CDFI:子宫内血流较正常增多,但因常伴有回声衰减,不易显示,呈星点状、条状散在分布。

子宫平滑肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见良性肿瘤。多数长在子宫体部(95%),原发于子宫肌层

根据肌瘤与子宫壁关系:

粘膜下肌瘤10%,肌瘤向内膜方向生长,突出于宫腔,仅有粘膜覆盖。

浆膜下肌瘤20%,肌瘤向浆膜面生长,突出于子宫表面,阔韧带肌瘤属于此类。

肌壁间肌瘤60-70%,肌瘤位于子宫肌层。

多种类型肌瘤同时发生在同一子宫上,称多发性子宫肌瘤。

当瘤体过大,供血不足时,肌瘤失去其原有典型结构发生变性。

玻璃样变,最多见,平滑肌细胞被纤维组织取代。

囊性变,玻璃变后组织坏死、液化。

红色变,见于妊娠期或产褥期。

脂肪变性,脂肪沉积瘤体内。

钙化,钙盐沉积。

肉瘤变,肌瘤恶变,发生率低约0.2-0.5%

临床表现

月经量过多及白带增多是最常见症状。(雌激素过高、子宫体积增大-内膜增加、粘膜下肌瘤表面出血溃烂坏死、影响子宫收缩及压迫血管作用)

腹痛(肌瘤发生变性或瘤蒂扭转时有急性腹痛)

腹部肿块

压迫症状:尿频、排尿困难

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粘膜下肌瘤

内膜增加*粘膜下肌瘤表面出血溃烂坏死

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肌壁间肌瘤

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浆膜下肌瘤

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多发性子宫肌瘤

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CDFI:肌瘤周边有环状或半环状血流,并呈分枝状进入瘤体内部。

囊性变时,瘤内出现不均质低回声或无回声;

红色变时,瘤体增大,回声减低;

脂肪样变时,呈均匀团状高回声;

钙化时,可见环状或斑点状强回声;

肉瘤变时,回声杂乱,边界不清。

宫颈病变:慢性宫颈炎

慢性宫颈炎为宫颈受细菌、病毒、真菌等病原体反复感染,侵入宫颈粘膜引起宫颈形态改变,是已婚妇女最常见良性病变。

病理种类:宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺囊肿

临床上以白带增多、脓性或血性白带为主要症状,另外还可出现性交后出血腰骶部疼痛、继发性不孕等。

宫颈炎如未造成形态学改变,例如单纯性宫颈糜烂,超声检查一般无特异性声像图改变。

宫颈癌

宫颈癌在病理上包括宫颈不典型增生、宫颈原位癌和浸润癌。浸润癌分为外生型、内生型、溃疡型和宫颈管型,其中后一种发生于宫颈管处,为腺癌的生长方式,常累及宫体,阴道镜无法观察,需经阴超辅助检查。

宫颈癌早期常无症状,宫颈浸润癌主要症状及体征:接触性出血或绝经后出血,阴道流液,宫颈口赘生物。

超声表现:

早期病灶较小,宫颈形态大小及宫颈管结构仍正常,病灶较大时超声可探查宫颈实质性肿块或宫颈管内弥漫性增厚,肿块内可及丰富血流信号,RI常<0.40。

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宫颈鳞状细胞癌

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宫颈低回声包块,内有短线状血流宫颈癌需与带蒂粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤鉴别:带蒂粘膜下肌瘤及宫颈肌瘤形态规则,边界清晰,宫颈肌瘤周边可测及环状血流。宫颈癌肿块常边界不清,形态不规则,宫颈管结构模糊。

阴道肿瘤

阴道良恶性肿瘤均少见,良性肿瘤包括乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等,恶性肿瘤有原发性阴道癌、肉瘤和葡萄状肉瘤等,另外阴道肿瘤还包括来源于胃肠道等其他部位的转移性肿瘤。

阴道良性肿瘤,一般无明显症状,恶性肿瘤临床可有无痛性阴道流血、白带增多、接触性出血等表现。

女性,34岁,阴道流血月余,既往有绒癌病史。

宫内节育器

宫内节育器目前是我国育龄期妇女主要避孕方法。

宫内节育器使内膜长期机械性损伤 ,发生炎性变化,甚至溃疡坏死,可致不规则出血;另外节育器位置异常时,也可导致腹痛或不规则出血。

超声检查可判断节育器位置(如有无下移、脱落、嵌顿),其次观察有无合并症(如带器妊娠)。

正常位置声像图:

1.节育器上缘距宫底外缘的距离≤2cm(子宫宫底未见病变时)。

2.自宫颈内口至宫底外缘作一连线,节育器上缘位于连线中点以上。

节育器嵌顿

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