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2016年英国皇家妇产科医师学会及早期妊娠学会《异位妊娠的诊断和管理》指南解读

2017-10-24 14:01 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 王玉东 浏览量: 370

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异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发病率为2%~3%。在英国,异位妊娠的发病率约11/1000,估计每年约有11 000例异位妊娠患者被确诊,2006—2008年共报道了6例异位妊娠死亡病例。近年来异位妊娠病死率有所下降,可能是得益于疾病的早期诊断和治疗。异位妊娠的危险因素包括:手术后的输卵管损伤、感染、吸烟、体外受精(IVF),然而大部分的异位妊娠患者并没有明确的危险因素。2016年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及早期妊娠学会(AEPU)发布了异位妊娠的诊断和管理指南,取代2004年版输卵管妊娠的管理指南,为异位妊娠的诊断和治疗提供了循证指导。该指南对输卵管妊娠提出的指南建议如下。

1.输卵管妊娠的诊断 

1.1   超声诊断    与2004年版指南相比,2016年指南提出了经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法(B级证据);同时指出如果超声显示与卵巢分离且可活动的附件肿块,则输卵管妊娠应当可以被明确识别(D级证据)。

解读:大部分输卵管妊娠患者在接受初次超声检查时可被诊断。经阴道超声诊断异位妊娠敏感度为87.0%~99.0%,特异度为94.0%~99.9%。

新指南指出:腹腔镜不再是诊断异位妊娠的金标准。对早期异位妊娠进行腹腔镜检查会出现3.0%~4.5%的假阴性结果。临床实践中也时有假阳性发生,难以与宫内妊娠合并出血性输卵管炎等相鉴别,导致输卵管误切和正常宫内妊娠的意外终止。目前腹腔镜作为一种创伤性的检查手段应用越来越少,更多的是直接作为一种手术治疗方案,除非出现患者症状明显或者血流动力学不稳定的情况。

目前没有超声下特异的子宫内膜表现和确切的子宫内膜厚度可以明确诊断异位妊娠。约有20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊”。临床工作中很难将“假孕囊”与早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。事实上,宫腔内小的无回声囊性结构更可能是早期妊娠囊。有研究表明:妊娠试验阳性,宫腔内见无回声囊形结构,附件区未见包块的可疑异位妊娠患者最终确诊为异位妊娠的概率为0.02%,宫内妊娠的概率为99.98%。

超声检查发现盆腔游离液性暗区不能诊断异位妊娠。宫内妊娠和异位妊娠在超声下都可能显示子宫直肠陷窝有少量无回声液区。28%~56%的异位妊娠患者合并有盆腔积液,可能提示输卵管破裂,但最常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。

1.2   血生化指标检测    2016年指南指出:在异位妊娠诊断中,血清孕酮水平无法预测异位妊娠(B级证据),而血清β-hCG水平有助于异位妊娠治疗方案的选择(C级证据)。

解读:现代医学实践发现,大量异位妊娠的血清β-hCG水平低于1000 U/L,单一血清β-hCG水平无助于异位妊娠的诊断。连续血清hCG测定能较好地预测胚胎的活力,但无法确定妊娠部位。在超声显示输卵管妊娠的病例中,最初的血清β-hCG水平是保守治疗(期待或药物)成功的关键预测因素。 

2.输卵管妊娠的治疗措施     

2.1  手术治疗    2016年指南指出,输卵管妊娠的腹腔镜手术优于经腹手术(A级证据)。如果患者的一侧输卵管外观正常,输卵管切除术优于输卵管切开取胚术(B级证据)。如果患者既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史,倾向于行输卵管切开取胚术(C级证据)。如果施行输卵管切开取胚术,则需告知患者有持续性异位妊娠的风险,术后需随访血清β-hCG水平。一小部分患者需要加用甲氨蝶呤(MTX)治疗,甚至行输卵管切除术。

解读:目前大部分的输卵管妊娠患者接受手术治疗。腹腔镜手术相对于经腹手术有很多优势,例如:缩短手术时间,减少术中出血,缩短住院时间,较低的镇痛需求和较少的术后粘连形成。然而有证据表明,腹腔镜与经腹手术在健康益处方面并没有区别,包括后续妊娠率这一关键结局。

一项多中心随机对照研究纳入466例异位妊娠患者(均在腹腔镜下诊断输卵管妊娠,并且另一侧输卵管无异常),分别行输卵管切开取胚术和输卵管切除术,两组术后妊娠率分别为60.7%、56.2%,术后再次异位妊娠率分别为8%、5%。持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高,分别为7%和<1%。对于一侧输卵管正常的输卵管妊娠患者,行输卵管切开取胚术并不比行输卵管切除术提高妊娠率。

另一项研究表明,对既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管切开取胚术,其术后妊娠率为75%,高于行输卵管切除术者的40%。

若初始治疗后血清β-hCG水平未按预期下降,则诊断为持续性异位妊娠,其主要发生在输卵管切开取胚术后。如果术后随访血清β-hCG水平不降或上升,则需要MTX治疗并连续随访血清β-hCG水平。英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)要求接受输卵管切开取胚术的患者术后每周复查1次血清β-hCG直至正常水平。

持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率为3.9%~11.0%。导致持续性异位妊娠发生率增加的可能因素:术前血清β-hCG水平过高、术前血清β-hCG快速上升、术前输卵管肿块过大。目前尚没有明确证据表明有哪些因素可以预测输卵管切开取胚术后持续性异位妊娠的发生。

2.2   药物治疗    2016年指南指出,MTX治疗适用于病情稳定的输卵管妊娠患者;施行输卵管切开取胚术的一小部分患者需要加用MTX治疗;除非异位妊娠诊断明确,并且排除了宫内妊娠,否则MTX不应在患者第1次就诊时使用(B级证据)。

解读:MTX是治疗输卵管妊娠最常用的药物,MTX有多种给药方案,单剂量肌肉注射(50 mg/m2)是最常用的方案。多个随机对照研究显示,MTX与腹腔镜手术对输卵管妊娠有相似的治疗成功率。

单剂量MTX给药方案治疗输卵管妊娠的成功率在65%~95%,其中3%~27%的患者需要第2个剂量。在一项随机对照研究中,输卵管切开取胚术同时行MTX注射与单独手术相比持续性异位妊娠率明显下降,分别为1.9%、14.5%。

MTX治疗成功的预测因素:(1)治疗前血清β-hCG的水平。治疗前血清β-hCG低水平患者的治疗成功率更高。治疗前血清β-hCG水平低于1000 U/L者的治疗成功率达到81%~98%,而血清β-hCG水平大于5000 U/L者成功率仅为38%。(2)异位妊娠的超声表现。卵黄囊、胚芽、胎心搏动的存在是MTX治疗失败的重要预测因子。当超声没有显示妊娠囊时治疗成功率更高。(3)治疗前血清β-hCG的水平变化趋势。在MTX治疗前血清β-hCG水平上升幅度越小,治疗的成功率越高。治疗前血清β-hCG水平间隔48h上升11%~20%者治疗成功率更高。(4)MTX治疗第1、4天的下降趋势。如果注射MTX的第4天与第1天的血清β-hCG水平相比呈下降趋势,则治疗成功率达88%~100%,反之则成功率为42%~62%。

MTX治疗期间避免摄入酒精和含叶酸类维生素。MTX的副反应包括:骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾功能衰竭和胃溃疡。最常见的副反应是胃肠胀气、肝酶短暂轻微的升高和口腔炎。MTX治疗的禁忌证包括:血流动力学不稳定、宫内妊娠、母乳喂养、无随访条件、MTX过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡。MTX治疗的适应证包括:血流动力学稳定;血清β-hCG低水平,理想者低于1500U/L,最高可至5000 U/L;超声未见胎心搏动;确定没有宫内妊娠;愿意随访;无MTX过敏。

英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)推荐具备随访条件的输卵管妊娠患者首选MTX治疗,适应证包括:无明显腹痛;输卵管妊娠未破裂,肿块直径小于35 mm,且未见胎心搏动;血清β-hCG1500~5000 U/L;超声检查确认无宫内妊娠。

注射MTX前必须明确诊断异位妊娠。由于大多数异位妊娠在超声下显示为混合性肿块,故在这种情况下应谨慎地间隔48 h重复测定血清β-hCG水平。如果血清β-hCG水平呈下降趋势,则推荐期待治疗。当血清β-hCG的上升幅度与宫内妊娠相一致时,建议MTX治疗前重复超声检查明确诊断为宜。

2.3   期待治疗    2016年指南指出,对于输卵管妊娠患者,期待治疗适用于病情稳定、血清β-hCG呈下降趋势且初始血清β-hCG水平低于1500 U/L的患者(B级证据)。

解读:期待治疗适用于合并轻微腹痛、血清β-hCG水平低下或者呈下降趋势且愿意并且能够进行随访的患者。据报道在病例选择合适的情况下,期待治疗的成功率为57%~100%。期待治疗成功率与血清β-hCG水平成反比,初始血清β-hCG水平越高其成功率越低。一项纳入179例患者的研究报道,血清β-hCG<175 U/L时期待治疗成功率为96%,175~1500 U/L时成功率为66%。另两项研究分别报道血清β-hCG水平低于1000 U/L和低于2000 U/L时期待治疗的成功率分别为80%~90%、60%~67%。血清β-hCG水平呈下降趋势也是期待治疗成功的预测指标。有研究提出,治疗前间隔48h的血清β-hCG比值可预测期待和药物治疗的成功与否,若比值<0.8,期待治疗成功可能性大。

一项多中心随机对照研究纳入血清β-hCG低于1500 U/L的异位妊娠组和血清β-hCG低于2000 U/L的不明部位妊娠组,每组间分别行单剂量MTX和期待治疗,比较两种治疗方案之间的成功率,发现单剂量MTX治疗组和期待治疗组之间治疗成功率差异无统计学意义(76% vs.59%)。

异位妊娠依然是占早孕期孕产妇死亡原因第1位的疾病。早期诊断和及时恰当的治疗能大幅度降低病死率和社会、家庭的经济负担。但目前仍缺乏早期、精准诊断异位妊娠的方法,所以异位妊娠的相关预防措施、诊断方法和流程的改进及治疗方法的优化均有待进一步研究。(参考文献略)

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