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ACOG 725号专家委员会建议:阴道播种

2017-11-06 17:58 来源: 中国妇产科网 作者: 译者:刘睿 审校:王慰敏 浏览量: 747

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摘要:阴道播种是指用棉签蘸取母体阴道内的体液,在新生儿离开母体后即刻涂抹在其眼、口鼻和皮肤上。阴道播种技术的目的是为了让母体阴道中的菌群人为的转移到新生儿体内,该技术的理论依据是通过阴道播种可以使经剖腹产分娩的新生儿够获取来自母体的微生物菌群,尽可能模拟自然分娩时的状况,使新生儿肠道菌群更加健康并且减少成长过程中出现的食物过敏、花粉过敏和哮喘发生风险。但到目前为止,由于缺乏足够的数据支持这一技术的安全性和潜在益处,阴道播种术的很多研究内容尚处于科研阶段,还未通过伦理委员会的审查,不建议将未经伦理审批的技术常规在临床中应用。

推荐

  • 美国妇产科学会专家委员会(ACOG)就此作出如下推荐建议:

  • 不推荐或鼓励将尚处于研究阶段以及伦理审查范围之外的阴道播种技术应用在临床,应在有大数据支持其安全性和潜在益处后再考虑应用。

  • 只推荐在临床实际中应用通过伦理委员会审查的部分技术和手段。

  • 对于坚持应用阴道播种技术的患者,应详尽告知其若将母体阴道内致病病原微生物移植到新生儿后对其带来的潜在风险。对于此类患者,在移植阴道菌群前应对其菌群结构进行检测分析,以对存在可能导致造成感染性疾病的潜在病原体进行危险分层,便于管理。对于拟进行阴道播种的产妇,推荐对其血清中的单纯疱疹病毒、B族溶血性链球菌、衣原体、淋球菌进行培养。由于阴道播种在理论上存在导致新生儿感染的风险,儿科医生应在新生儿疾病诊治过程中考虑到这一点。

  • 尽管母乳喂养也可能增加婴儿在儿童时期哮喘及其他过敏性疾病的发病风险,但不能因此终止无医学禁忌证的母乳营养,因为ACOG指南对母乳喂养在出生6个月内婴儿的益处是十分肯定的。

  • 由于该项目缺乏足够的证据支持其安全性和显著益处,因此还需更多研究的数据来补充。

婴儿菌群

人体微生物是寄居在人体内微生物界基因的重要组成部分,影响人体的生长发育和健康。通常认为胎儿的胃肠道是无菌的。母体的菌群在分娩时和出生后母乳喂养时通过母体和婴儿之间皮肤的接触转移到新生儿肠道内。人体肠道内的益生菌可以帮助发酵未利用能源底物,刺激人体免疫系统,预防致病菌的生长,调节肠道的生长发育,产生有益于宿主的维生素。剖宫产分娩、产前和产时应用抗生素以及配方喂养(非哺乳喂养)可能会干扰母-儿之间天然的菌群转移,影响新生儿早期免疫系统的关键发育。有利于新生儿早期肠道益生菌建立的共生菌存在于母乳和母体乳晕皮肤中。一项前瞻性纵向队列研究纳入了107对健康婴儿和其母亲作为研究对象,研究发现在喂养的婴儿中,摄入母乳量大于总进食量的75%者,其从母乳和乳晕中摄入到的益生共生菌的均值±标准差分别为27.7%(15.2%)和10.3%(6.0%)。尽管研究中混有了母乳喂养者未来可能导致儿童时期发展为哮喘和过敏性疾病的人群,但不能因此而终止无医学指征的母乳喂养,因为ACOG指南对出生6个月内新生儿母乳喂养的益处是十分肯定的。

阴道播种

阴道播种是指用棉签蘸取母亲产道内体液,在新生儿离开母体后即刻涂抹在其眼、口鼻和皮肤上,常应用于经剖宫产分娩的患儿。剖宫产通常在产程发动之前或胎膜破裂之前进行,这常常阻止了胎儿和母体阴道液和细菌的接触。通过阴道播种可以将母体的细菌转移到胎儿身上和体内。随着哮喘、变态特异性疾病和免疫综合征发生率的增加,关于阴道播种可以帮助适宜的肠道益生菌种植和减少继发哮喘、变态特异性疾病和免疫综合征的理论也日益被大众所接受。美国及其他国家大众媒体也对阴道播种的理念表现出浓厚的兴趣。因此也有越来越多的逆行剖宫产手术的患者在与她们的主刀医生或其他妇产科医护人员讨论剖宫产术后行阴道播种的可能益处。本专家委员会的意见将回答大众群体可能比较感兴趣的问题。

分娩方式和过敏性疾病的关联性

在美国和其他工业化国家,剖宫产率呈现明显的上升趋势。与此同时,过敏性疾病和自身免疫性疾病的发病率也在逐年增加。早有假说提出,经阴道分娩的胎儿因其暴露于阴道,与阴道菌群接触,所以可以减少过敏性疾病的发生风险。有一些回顾性的研究结果发现了有关分娩方式和过敏性疾病发病之间的关联性,但最终结论仍未完全坐实。一项来自美国俄勒冈州的回顾性研究分析了自2005年以来诊断为变应性鼻结膜炎、哮喘、特异性皮炎的儿童,研究结果发现经剖宫产分娩的新生儿发生变应性鼻结膜炎的风险是经阴道分娩者的1.37倍(95% CI为1.14–1.63);剖宫产分娩也增加了将来继发哮喘的风险(OR值=1.24,95% CI为1.01–1.53),且这些关联呈现性别特异性——经剖宫产分娩的女婴未来发生哮喘的OR值为1.53,95% CI为 1.11–2.10(存在统计学差异),在男婴OR值为1.08,95% CI为 0.81–1.43(不存在统计学差异)。二次或多次剖宫产的女性,其子代发生变应性鼻结膜炎的风险明显增加(OR, 1.78; 95% CI, 1.34–2.37)。一项相似的研究发现二次及以上剖宫产的女性,子代中哮喘发生的风险只在女婴中增加,男婴发生哮喘的风险并不增加。

一项来自丹麦医学出生登记处和丹麦国家患者登记中心的回顾性研究对自1977至2012年期间在此出生的200万儿童进行了分析,结果发现经剖宫产分娩会显著增加婴儿未来系统性结缔组织疾病、幼年型关节炎、炎症性胃肠病、免疫缺陷性疾病和淋巴瘤的发生风险。 前瞻性的研究表明经阴道分娩者婴儿体内菌群的主要来源为母体的阴道菌群,而经剖宫产分娩婴儿体内菌群的主要来源为手术室内的微生物菌。一项系统综述通过对不同分娩方式下一年内肠道菌群定植的多样性研究发现,不同分娩方式出生的婴儿在出生前3个月内其肠道菌群的分布及定植存在差异,但在6个月后差异消失。

一项小型研究随机选择了60名年龄7岁左右的儿童,其中31名经剖宫产分娩、29名经阴道分娩,通过原位杂交培养技术测定其粪便中菌群的分布特征及构成,将得到的结果与其各自的分娩方式分别进行对比。研究结果发现,经阴道分娩的儿童粪便中芽孢梭菌属的数目显著多于经剖宫产分娩者。两组人群粪便中其他细菌诸如双歧杆菌属(被认为具有产生帮助促健康因子的微生物)的含量无显著差别。经医生诊断的哮喘患儿粪便中芽孢梭菌的数量显著低于同时期健康儿童。尽管研究者认为剖宫产分娩后婴儿胃肠道中菌群的异常发育会持续到其婴儿期后,但有关阴道分娩和芽孢菌属定植和哮喘发生之间的关系仍未阐明。

儿童哮喘

哮喘是儿童中最为常见的慢性疾病,影响着3亿儿童的健康。在西方国家每10个孩童中就有1名儿童患有哮喘。有关儿童将来发生哮喘的诸多危险因素已被阐明。暴露于过敏环境、大气污染和上呼吸道病毒感染均会增加儿童发生哮喘的风险。

婴儿出生的前100天其肠道内细菌的类型也与哮喘风险增加相关联。加拿大婴儿健康发育中心研究发现,婴儿肠道内毛螺菌属数量减少会导致其儿童期患特异性喘息的风险增加,而梭状芽孢杆菌属数量增加会导致坏死性肠炎发生风险增加。经剖宫产分娩的婴儿,出生前3周内肠道有大量梭状芽孢菌属定植,6个月后定植数量减少。

近期,有研究发现胎儿出生后增加ω-3脂肪酸的摄入会降低其儿童时期发生哮喘的风险。在一项随机对照试验中,736名孕妇被分为鱼肝油补充组和安慰剂组(橄榄油组),给两组孕妇从妊娠24周到产后第1周分别补充鱼肝油(ω-3长链不饱和脂肪酸)和橄榄油,评估子代哮喘相关综合征的患儿是否能从补充ω-3长链不饱和脂肪酸中受益。另一项涵盖695名儿童的队列研究对从出生到生长到5岁内的随访发现,其母亲在孕期补充鱼肝油可以减少儿童期哮喘相关疾病1/3的发生率。

剖宫产新生儿的菌群修复

并非所有剖宫产新生儿体内的菌群构成都是一致的,这主要是因为有些婴儿是在产程发动和胎膜早破时实施的,而另外一些婴儿则是在产程发动前和胎膜早破之前进行的,这有决定了不同剖宫产婴儿体内的菌群构成是不一样的。因此,新生儿体内的菌群组成和暴露在阴道内的时间密切相关。一项纳入18名新生儿(7名经阴道分娩、11名经剖宫产分娩)及其母体的队列研究中对经剖宫产娩出的婴儿进行了尝试性的菌群修复。11名中的4名婴儿,因其母亲无B族溶血性链球菌感染、无阴道炎的体征、阴道pH值<4.5,故在其剖宫产娩出后进行了菌群修复。菌群修复的具体做法为在剖宫产娩出婴儿后2分钟内,用棉签拭子将其母体阴道内的分泌物涂抹在婴儿的口中、面部和皮肤。在婴儿出生后一个月内,连续采集并培养母体和婴儿肛门及嘴周围和全身皮肤的微生物。对18名产妇及婴儿体表的微生物均进行采集并培养。通过对1个月后的微生物菌群“跟踪”发现,经过菌群修复的4名婴儿体内益生菌的数量明显改善,但对其将来长久的健康结局却不得而知。该研究结果引起了大众媒体和科学界人士的广泛兴趣。然而,只对4名婴儿通过阴道播种进行菌群修复,该研究结论无论从样本量还是说服力上都不足以证实阴道播种的安全性和潜在益处。需要更多大样本量的有关阴道播种潜在风险和获益的研究开展实施来验证其安全性和有效性。 

临床注意事项

值得注意的是当下所有有关阴道播种相关的累积性资料中只有一项单队列研究对4名新生儿进行了阴道播种技术,且缺乏长期随访。另外,该研究纳入的所有孕妇均未感染B族溶血性链球菌,均无阴道炎的表现,且阴道pH值<4.5。由于孕晚期有20%的孕妇携带有B族溶血性链球菌,在广大人群中实施阴道播种的潜在风险是未知的。

对于坚持实施阴道播种技术进行菌群修复的产妇,应详尽告知其若将母体阴道内致病病原微生物移植到新生儿后对其带来的潜在风险。对于此类患者,在移植阴道菌群前应对其菌群结构进行检测分析,以对存在可能导致造成感染性疾病的潜在病原体进行危险分层,便于管理。对于拟进行阴道播种的产妇,推荐对其血清中的单纯疱疹病毒、B族溶血性链球菌、衣原体、淋球菌进行培养。由于阴道播种在理论上存在导致新生儿感染的风险,儿科医生在检查新生儿的过程中应该考虑到这一点。美国妇产科学会专家委员会只推荐在临床实际中应用通过伦理委员会审查的相关技术。

结论

根据已有假说,我们认为经剖宫产分娩可能会增加子代未来儿童时期哮喘、特应反应性疾病和其他免疫异常相关疾病的发生率,阻止母体菌群向新生儿肠道的自然转移。剖宫产分娩、产前和产时应用抗生素以及配方喂养也可能会导致婴儿肠道菌群失衡。这一假说也仅仅受到小型回顾性研究的支持。如果该假说成立,目前补偿新生儿肠道菌群失衡的方法仍是未知的。目前只有一项临床试验研究了阴道播种的意义,且最终研究结局也只是以新生儿菌群分布为主,并未涉及到临床结局。因此,目前美国妇产科专家委员会(ACOG)并不推荐和鼓励进行伦理委员会批准范围以外的阴道播种的相关研究,仅推荐有大量证实阴道播种安全性和明显益处的证据后在将其应用到临床。有关阴道播种安全性和有益性的相关证据还有待进一步大样本研究的证实和支持。

文献来源:Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 725: Vaginal Seeding. Obstet Gynecol. 2017 Nov;130(5):e274-e278.

 

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