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ACOG妊娠早期流产临床实践指南

2017-11-08 17:55 来源: 张师前 作者: 李霞 张师前 浏览量: 249

妊娠早期流产或妊娠期前三个月流产是临床实践中常见的问题。妇产科医师应善于运用各种诊断工具以明确诊断,并给患者提供全面的治疗方案,包括孕期的体格检查及手术治疗。

指南推荐意见总结:1.对于早期行药流的患者,建议使用800微克阴道米索前列醇进行初步治疗,并可依据患者需要重复使用。2.除了抗磷脂综合征的妇女,抗凝剂、阿司匹林或两者联合给药都没有降低妇女因血栓栓塞导致早期流产的风险(A级证据)。1.超声检查(如果有的话)是验证宫内妊娠的首选方法。2.对于早期流产后发现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。3.只要妇产科医生确信宫内妊娠组织已排空,刮宫术和吸刮术并不能提供额外益处。4.Rh(D)阴性和不敏感的妇女应在治疗后72小时内接受50微克Rh(D)免疫球蛋白治疗。如果50微克剂量不够,300微克剂量也是合理的(B级证据)。1.可被患者接受的早期流产的治疗方案包括期待疗法,药物及手术治疗。在没有并发症或不需要紧急行清宫术的妇女,治疗计划可以依据患者自身的意愿决定。2.推荐术前使用单次剂量的强力霉素预防术后感染(C级证据)。

妊娠早期流产的定义为不论宫内有无妊娠囊,在孕6/7~12周未观察到胎心搏动。在妊娠早期,流产、自然流产和妊娠早期流产这三个概念可以互换使用,本文采用妊娠早期流产这一概念。总的来说妊娠早期流产的发生率约为10%,不同年龄段发病率不同,临床上年龄为20-30岁的孕妇发生妊娠早期流产的概率为9-17%,随着年龄增长(从35岁至40岁),从20%直接升到40%,到45岁,妊娠早期流产概率升至80%,几乎80%的妊娠早期流产发生在怀孕前三个月。

导致妊娠早期流产的原因很多,其中50%的患者合并胚胎染色体异常。目前认为发生妊娠早期流产最常见的危险因素是产妇高龄及既往流产史。

妊娠早期流产的常见症状为阴道出血和子宫绞痛,这些表现在正常妊娠、异位妊娠和葡萄胎中也很常见。故开始治疗前,需鉴别是妊娠早期流产抑或妊娠早期并发症。在确诊前即对患者进行干预可能会导致一些不良后果如:中断正常妊娠、诱发妊娠并发症或新生儿缺陷。因此,治疗前需要对患者行彻底的评估以明确诊断。结合病史和全面的体格检查,超声检查和血清β-绒毛膜促性腺激素检测有助于作出明确诊断。

临床上妊娠早期流产可采用的辅助检查很多,其中超声检查为首选诊断方法。在超声已证实为宫内妊娠的妇女中,若发现阴道出血和宫腔无妊娠囊就可以确诊为妊娠早期流产。某些情况下,妊娠早期流产的诊断并不容易。依据单次血清β-绒毛膜促性腺激素试验或超声检查可能不足以确诊。

早在20世纪90年代初,阴道超声广泛使用后不久,人们就开始将超声检查结果作为妊娠早期流产的诊断标准,其中顶臀长(CRL)为5毫米合并无胎心搏动或者16毫米的平均孕囊直径被用来作为妊娠早期流产的诊断标准。而最近两项大型的前瞻性研究否定了这两个界值。在第一项研究中,对1060名不确定是否为妊娠早期流产的妇女随访至妊娠11~14周,观测期间有55.4%最终被诊断妊娠早期流产。5毫米的CRL界值被认为与8.3%的妊娠早期流产假阳性率相关。在本研究中,5.3毫米 的CRL界值才能达到0%的假阳性率。使用16毫米的平均妊娠囊直径为界值时,早期妊娠流产的假阳性率为4.4%,平均妊娠囊直径界值为21毫米 (无胚胎,有或没有卵黄囊)对妊娠早期流产诊断的特异性才能达到100%。

基于这些研究,放射科医师协会在超声诊断早期流产和行清宫术的建议上比以前更保守,并且他们提出建议所依据的研究更为严格(表1)。

除了需要确诊患者为妊娠早期流产外,医生在临床工作中需在治疗前行连续的血清β-hCG 监测和超声检查以排除异位妊娠的可能。

针对妊娠早期流产目前公认的治疗方案包括期待疗法、药物或清宫手术。在不需行紧急清宫术及无并发症的妇女中,治疗方案的选择可以依据患者自身的意愿来决定。没有证据表明这几种治疗方案会产生不同的长期结果。

1.期待疗法

由于对妊娠中期期待疗法的安全性缺乏研究,所以期待疗法一般应用于妊娠前期。若观察时间长达8周,期待疗法可成功地使大约80%的女性达到完全流产。与无临床症状的妇女相比,有症状的妇女(报告显示胚胎残留或超声发现符合不完全流产)的期待疗法可能更有效。此外,不完全早期流产的妇女,与错过流产机会或假流产得妇女相比,其成功率更高。

接受期待疗法的患者可能会出现中度至重度出血及子宫收缩。若妊娠组织未彻底排出,则可能需要行手术干预。对妊娠早期流产普遍使用的妊娠组织完全排出的标准是:宫内未发现妊娠囊及子宫内膜厚度小于30毫米。建议对于妊娠早期流产治疗后出现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。故临床上超声检查仅可用于诊断,而不是监测妊娠囊是否排出。其他随访方法,如电话随访,尿妊娠试验或连续定量血清β-hCG测量可能有益,特别是对于缺乏超声随访条件的妇女。

2.药物治疗

对于拒绝清宫的患者,可以使用米索前列醇进行治疗。只要患者符合期待疗法或药物治疗的要求(例如,没有感染,出血,严重贫血或出血性疾病),除了对药物过敏之外,米索前列醇使用的禁忌症很少。米索前列醇已经在早期流产中得到广泛的应用,与安慰剂相比,能可靠地将清宫率降低60%,并缩短了流产术的时间。一项随机对照试验发现400微克米索前列醇与800微克米索前列醇阴道给药,能缩短妊娠组织排出的时间间隔,减少二次用药的可能,但二者最终成功率相似(83.2%对87.8%) ,且接受较低剂量给药的妇女副作用相对较少。然而,大多数研究表明,更大的剂量比较小剂量更有效,且米索前列醇的阴道或舌下给药比口服给药更有效。在美国进行的最大的随机对照试验显示,给予一剂800微克阴道米索前列醇之后,在第3天71%的孕早期流产妇女妊娠组织可完全排出。若加用一次米索前列醇,其成功率提高到84%。因此对于早期行药流的患者,建议使用800微克阴道米索前列醇进行初步治疗,并可根据需要重复使用。

米非司酮已被加到米索前列醇中作为早期流产的治疗,但目前尚无足够的证据证明该方案优于单独使用米索前列醇。鉴于添加米非司酮的益处尚不清楚,而且增加了成本,因此不推荐常规使用米非司酮治疗早期流产。另外依据2013年Cochrane的综述在不完全流产(即妊娠组织不完全排出)的妇女中,添加米索前列醇与期待疗法相比并不会增加妊娠组织的排出率(7-10天,成功率分别为80-81%和52-85%)。因此,目前尚无足够证据支持米非司酮可用于不完全流产的妇女。

美国一项研究发现胚胎存活的妇女(81%)药流之后的成功率低于胚胎或胎儿死亡(88%)或不完全或不可避免的早期流产的妇女(93%)。 然而,随后对相同数据行多变量分析显示,只有活动性出血和未产妇才是药流成功的最大预测因子。因此,药物治疗是大多数妊娠早期流产的合理选择。

接受药流的女性应该明确出血量的警戒值为多少。简单参考标准为每小时需换两快卫生巾,如果患者出血量超过该预期,建议患者及时就医。与期待疗法一样,如果药物治疗没有实现妊娠组织的完全排出,那么将需要手术治疗。随访通常包括通过超声检查确认妊娠组织完全排出,也可以连续血清β-hCG测量来替代超声检查受限的妇女。在确定妊娠是否完全排出时,还应考虑患者自述的临床症状。

3.手术疗法

清宫术是治疗妊娠早期流产的传统方法,其成功率可达99%。对出血量大,血液动力学不稳定或有感染迹象的妇女应立即行清宫术,若患者合并严重贫血,出血性疾病或心血管疾病等医学合并症可首选清宫术。过去,清宫术通常是刮宫术。然而相关研究表明,使用吸刮术优于单独使用刮宫术。此外,只要妇产科医生确信宫内妊娠组织已排空,那么在妊娠前三个月,常规使刮宫术和吸宫术均不能提供额外的益处。

妊娠早期流产治疗后很少出现严重并发症,上述三种治疗方法均可出现出血和感染(发生率为1-2%)。有学者对妊娠早期流产患者进行研究发现,行米索前列醇药流患者的血红蛋白水平较吸刮术明显降低3克/分升以上。其中错过早期药物流产机会而行吸刮术的患者发生感染的风险与吸刮术后诱发流产的风险相似。因此,尽管缺乏数据,也建议早期流产患者预防性使用抗生素。推荐术前使用单次剂量的强力霉素来预防术后感染。一些专家则建议在术前1小时给予200毫克单次剂量的强力霉素以预防术后感染。

针对流产后患者的管理,提出经历两次早期流产的患者复查时不建议行常规妇科检查。另外不推荐仅发生一次早期流产的患者行孕产妇或胎儿染色体分析或继发性血栓栓塞的检测。虽然血栓栓塞通常被认为是早期流产的原因,但只有抗磷脂综合征被证实与早期流产有显著相关性。此外,除抗磷脂综合征的妇女,抗凝剂、阿司匹林或两者联合给药都不会低妇女因血栓栓塞导致早期流产的风险。另外Rh(D)阴性妇女应在治疗后的72小时内接受50微克Rh(D)免疫球蛋白治疗,如果50微克剂量不够,300微克剂量也是合理的。

针对流产后何时可以受孕的问题,提出早期流产后延迟受孕没有好处。建议仅在妊娠组织完全排出后1-2周内禁止性生活以降低感染的风险,但并不是循证建议。对于流产后短期无妊娠计划的妇女可在治疗完成后立即使用激素避孕。只要确定不是脓毒症导致的流产,在妊娠早期流产后可立即放置宫内节育器,研究发现术后立即放置与术后2-6周(5%比2.7%,6个月时)放置排异率无显著差异。

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