问题5:如何制定NIHF的诊断、鉴别诊断及评估流程?
胎儿水肿的诊断及鉴别诊断过程是寻找胎儿水肿可能病因的过程(表3)。一旦发现胎儿水肿,应详细收集病史,特别是种族背景和家族遗传性疾病史、有无近亲结婚、近期母体感染或药物治疗情况、不良孕产史等。
超声是胎儿水肿的首选检查。在进行详细超声检查的过程中,应牢记引起NIHF的已知病因。许多胎儿疾病、脐带及胎盘疾病(如胎盘血管瘤)都是在最初的超声检查中作出诊断或予以排除的。胎儿心脏异常(包括心脏结构异常和心律失常)和骨骼系统发育异常、胎儿胸腹腔占位性病变等都很容易通过超声进行诊断。应评估大脑中动脉血流收缩期峰值流速(middle cerebral artery-peak systolic velocity,MCA-PSV)来筛查胎儿严重贫血,同时应监测静脉导管等其他多普勒血流指标,建议行胎儿心脏超声检查。磁共振检查对于排除一些胎儿肿瘤(如Gallen血管瘤、胸腔纵隔占位性病变、骶尾部肿瘤)有一定价值。
对于母体的初步检查应包括引起免疫性水肿的相关因素的检查:血型和间接Coombs试验。此外还应包括血红蛋白病筛查、母血中查找胎儿红细胞的Kleihauer-Betke(K-B)试验、梅毒滴度检测、细小病毒和TORCH [toxoplasma(弓形虫);others(其他);rubella(风疹病毒);cytomegalovirus(巨细胞病毒);herpes(单纯疱疹病毒)]感染等检查。因胎儿水肿可能会伴随妊娠期并发症,如镜像综合征、子痫前期等,应同时行母体生命体征检查及常规生化、尿蛋白的检测。
绝大多数NIHF病例都应行胎儿遗传学检测。通过染色体荧光原位杂交技术(fluorescence in situ hybridization,FISH),能够快速诊断主要的染色体非整倍体异常,如T21[21-三体(trisomy 21)]、T18[18-三体(trisomy 18)]、T13[13-三体(trisomy 13)]及45,X。目前应用最多的是染色体微阵列(chromosomal microarray,CMA)技术,检测是否存在基因组的微缺失或微重复综合征。随着分子生物学技术的发展,二代测序技术[如外显子测序、基因组合(gene panel)]也被运用到胎儿水肿的病因学检测中,特别是不明原因的复发性水肿病例。对于反复发生胎儿水肿的患者,在排除免疫性贫血所致水肿后,要高度考虑单基因疾病所致水肿,由于父母双方均为隐性基因携带者,每次生育均有25%的概率再次妊娠水肿胎儿。当怀疑存在感染时,在介入性产前诊断操作的同时可取羊水或脐血样本送病原学检查。如获得胎儿血液样本,可送检用于其他检查,如全血细胞计数和血小板计数,以排除胎儿贫血或血小板减少症。如行胎儿胸腔穿刺术或导管引流术,可同时行胸水常规检查及淋巴细胞分类。
产后或死胎组织的检查易被忽略。胎儿娩出后应行胎盘脐带的病理检查及细菌培养。应仔细检查新生儿或死胎外观并拍照存档。应留取足够的胎儿组织保存至标本库以备进一步行病因学检查。水肿胎儿分娩前应该联系好儿科医师,充分做好新生儿复苏准备。新生儿应被送到NICU进行进一步的病因探究及治疗。