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2018 ACOG:妊娠期恶心呕吐诊治指南(全文)

2018-03-28 17:33 来源: 中国妇产科网 作者: 刘芳媛 王方 审校:郑剑兰 编辑:杨亚平 浏览量: 675

2018年1月,美国妇产科医师学会(ACOG)更新发布了妊娠期恶心呕吐管理指南,主要用以替代2015年9月发布的第153号文件。妊娠期恶心呕吐是一种常见的情况,本文的主要目的是回顾当前最新的关于妊娠期恶心呕吐的诊断和管理的相关证据,并提出相应指导建议。

前言

妊娠期恶心呕吐是影响孕妇和胎儿健康的常见症状,将降低孕妇的生活质量,而且得花费医疗成本及时间。由于晨吐在妊娠早期十分常见,所以妊娠期恶心呕吐容易被产科医师、护理人员及孕妇忽视从而缺乏治疗。此外,有些孕妇担心妊娠期用药的安全性而不积极寻求治疗。一旦妊娠期恶心呕吐加重,症状将更难以控制。包括住院的早期治疗可以预防严重并发症的发生。大多数严重的恶心呕吐可找到安全有效的治疗方法,轻度的改变孕妇的生活方式和饮食习惯即可。女性对自己症状严重程度的认知,在决定是否、何时以及如何治疗妊娠期恶心呕吐方面起至关重要的作用。妊娠期恶心呕吐应与其他原因导致的恶心呕吐鉴别。本文旨在综述妊娠恶心呕吐的诊断和管理的最佳证据。

指南推荐

1.以下建议基于良好和一致的科学证据(A级)

  • 单用维生素B6或联合多西拉敏治疗妊娠期恶心呕吐安全有效,应作为一线治疗手段。

  • 受精前一个月常规服用维生素可降低妊娠期恶心呕吐的发生率和严重程度。

  • 妊娠期一过性甲状腺毒症或及妊娠剧吐导致的甲状腺功能异常,不推荐使用抗甲状腺药物。

2.以下建议基于有限或非连续的科学证据(B级)

  • 已证明生姜治疗妊娠期恶心呕吐在减少恶心症状方面有一些益处,可作为是一种非药物性的选择。

  • 甲基强的松龙治疗难治性的严重妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐可能有效;但鉴于甲基强的松龙的用药风险,应作为最后的治疗手段。

3.以下建议主要基于共识和专家意见(C级)

  • 妊娠期恶心呕吐的早期治疗可能有助于防止发展为妊娠剧吐。

  • 无法耐受长期口服补液或临床出现脱水征象的患者,应给予静脉补液,尤其要注意纠正酮症酸中毒和维生素缺乏。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗,静滴葡萄糖前应先用维生素B1预防Wernicle脑病。

  • 对于治疗无效、体重下降的妊娠剧吐患者,鼻胃管或鼻十二指肠管饲养为患者提供营养支持可作为一线治疗手段。

  • 中心静脉导管可能导致严重并发症,不应该常规用于妊娠剧吐的妇女,应仅作为病情严重妊娠剧吐妇女的最后治疗手段。

一、背景

1.定义与发生率

妊娠期恶心呕吐是一种常见病,流行病学调查显示,恶心的患病率50-80%,恶心呕吐并见占50%。怀孕后恶心呕吐的复发率从15到81%不等。一项研究试图通过评估每天恶心呕吐的持续时间(从轻度病例的不到1小时到严重病例的超过6小时)以及呕吐和干呕的数量来将划分妊娠期恶心呕吐的严重程度 (轻中度妊娠期恶心呕吐至多2次,严重病例超过5次)。然而,这些类别并没有与生活质量指标相比较。已公布的经验证的妊娠期恶心呕吐的严重程度指数称为母亲妊娠期呕吐恶心独特量化(PUQE)的风险,评估妊娠早期恶心呕吐的严重程度。

一项评估每日恶心呕吐持续时间和发生次数的研究提出,妊娠期恶心呕吐的安全指数PUQE可评估妊娠初期恶心呕吐的严重程度。PUQE指数的得分与生活质量测量相关,这证明了该指数的临床效用(表1)。妇女对症状严重程度的看法,对治疗的渴望以及治疗对胎儿的潜在影响都会影响临床决策。妊娠期恶心呕吐的早期治疗可能有助于防止发展为妊娠剧吐。

表1.改良的妊娠期恶心呕吐量化表 PUQE

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2.鉴别诊断

开始恶心呕吐的时机很重要,几乎所有受影的孕妇都在妊娠9周前出现症状。当患者在妊娠9周后首次出现恶心呕吐,应在鉴别诊断中认真考虑其他情况(见方框1)。应询问怀孕前伴有恶心呕吐的慢性疾病史(例如,胆结石或糖尿病性胃轻瘫)。罕见的妊娠剧吐相关的激素受体相互作用失调的孟德尔疾病和线粒体疾病表明,至少有一部分剧吐是由于妊娠期未被发现或恶化的单一疾病状态引起的。

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许多体检结果表明恶心呕吐可能是由妊娠以外的原因导致的。例如,除干呕后轻微的上腹部不适外,腹部疼痛或压痛并不是妊娠期恶心呕吐的显著特征。妊娠期恶心呕吐不会引起发烧和头痛。神经系统检查异常提示原发性神经紊乱是恶心呕吐的原因,虽然这极少引起严重的妊娠期恶心呕吐(例如,硫胺素缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解症)。妊娠剧吐尽管可出现甲状腺功能亢进的生化结果,但明显扪及甲状腺肿大并非妊娠期恶心呕吐所致。如果发现甲状腺肿大,应怀疑原发性甲状腺疾病。既往无甲状腺疾病史、无Graves病证据(如结节性甲状腺肿大)、和呕吐症状可自限症愈者,支持为妊娠期短暂性甲状腺毒症的诊断,且不需要常规检查甲状腺。然而,在有甲状腺功能检查报告的妊娠剧吐患者中,其结果可能表现为甲状腺机能亢进或妊娠一过性甲状腺毒症,这通常限于妊娠的前半期,可能以游离T4和血清促甲状腺激素抑制素的升高为特征。对于妊娠一过性甲状腺毒症、妊娠剧吐或二者兼有的异常母体甲状腺检查结果的适当处理包括支持疗法,不推荐使用抗甲状腺药物。

二、病因及风险因素

妊娠期恶心呕吐的病因尚不明确,现已提出多种理论,包括激素刺激,进化适应和心理倾向等。

1.人绒毛膜促性腺激素(hCG)

hCG浓度高峰与妊娠期恶心呕吐的高峰症状呈正相关,胎盘产生的hCG被认为是致吐刺激物。HCG的作用也表明几乎所有的妊娠期甲状腺激素研究都显示出暂时性甲亢和妊娠期恶心呕吐之间的关联。hCG已确定是妊娠期甲状腺刺激因子,但由于甲状腺功能亢进本身很少引起呕吐,这一发现将注意力集中在hCG及其与妊娠期恶心呕吐的关系上。许多研究比较了女性呕吐和未呕吐时的非甲状腺激素浓度,只发现hCG和雌二醇有相关性。 某些研究未能显示妊娠期恶心呕吐与hCG的关联性可能与不同hCG亚型的生物学活性不同以及女性个体致吐刺激的易感性不同有关。 HCG刺激的程度可以通过增加胎盘浓度(如多胎妊娠或葡萄胎)和激素受体相互作用来改变。

2.雌激素

已知另一种影响妊娠期恶心呕吐的激素是雌激素。当雌二醇水平升高时,妊娠恶心呕吐更为常见,而雌二醇水平下降则更少见。吸烟与低水平的HCG和雌二醇相关,大量研究表明,吸烟是不太可能有妊娠剧吐。口服雌激素避孕药可诱发恶心呕吐。有研究表明,雌激素治疗后出现恶心呕吐的妇女比未出现恶心呕吐的妇女更可能发生妊娠期恶心呕吐。

3.进化适应

据推测,妊娠期恶心呕吐是一种进化的适应,以保护女性和她的胎儿免受潜在危险的食物。这个理论可以解释孕妇短暂性厌恶某种口味和气味。进化适应理论的支持者认为妊娠期恶心呕吐是一种健康的、且对妊娠具有保护性的反应。然而,这一理论的临床应用可能导致因妊娠期恶心呕吐引起生活质量下降女性的处理不足。

4.心理倾向

将妊娠期恶心呕吐理解为心理障碍的概念很可能阻碍人们更好地了解病情。专家们还得继续辩论心理疾病是妊娠剧吐诱发因素或是并发症。多年的文献中已提出某些人格类型或特定心理障碍是否会使某些人容易出现妊娠剧吐这一问题。小型病例对照试验指出,与无妊娠期恶心呕吐的孕妇相比,无论是新发或复发性的妊娠剧吐均与一些潜在的精神状态相关。为解释妊娠期恶心呕吐的病因提出的心理学理论综述认为,妊娠期恶心呕吐是由转换性障碍或对压力异常反应引起的,“充其量是可疑的”。

5.风险因素

胎盘质量增加的妇女(如晚期葡萄胎或多胎妊娠)发生妊娠剧吐的风险增加。其他危险因素包括晕车病史、偏头痛、家族遗传史或妊娠剧吐史等。一项研究发现,描述前次妊娠出现严重呕吐的妇女,约2/3在下次妊娠期有相似的症状,描述一次妊娠出现轻微呕吐的妇女,约一半下次妊娠病情恶化。患有妊娠剧吐妇女的姐妹或女儿更可能出现同样问题,怀女性胎儿的情况也是如此。

三、妊娠期恶心呕吐对母体的影响

虽然目前罕见妊娠期恶心呕吐导致死亡的报道,但已报道Vernicks脑病、脾破裂、食道破裂、气胸和急性肾小管坏死有显著发病率。妊娠剧吐导致的Vernicks脑病(维生素B1缺乏引起的)与孕产妇死亡或永久性神经功能障碍有关。除增加住院率外,一些孕妇因为妊娠期恶心呕吐出现严重的社会心理疾病,从而决定妊娠终止。一项与妊娠剧吐有关的心理疾病系统性综述表明,患该病的女性的抑郁症和焦虑症的量表得分显著升高。然而,这些结果受到研究之间高度异质性的限制。

四、妊娠期恶心呕吐对胎儿的影响

恶心呕吐的严重程度决定了它对胚胎和胎儿的影响。轻或中度的呕吐对妊娠结局没有明显的影响。研究表明,与对照组相比,妊娠期恶心呕吐与妊娠剧吐的孕妇流产率较低。这一结果被认为与健康妊娠中的强健胎盘合成有关,而不是呕吐的保护作用。已证明妊娠剧吐与先天畸形无显著相关性,最常检查的结果是出现低出生体重(LBW),然而,一些研究表明妊娠期恶心呕吐没有增加低出生体重,相反地,一项关于妊娠剧吐的系统回顾和荟萃分析显示,LBW和小龄婴儿和早产儿的发生率较高。无论如何,在大型回顾性队列研究组中显示,妊娠剧吐与围产儿或新生儿死亡率无任何相关性。尽管对妊娠并发妊娠剧吐后的儿童或妇女的长期健康状况知之甚少,但应适当安慰患者,妊娠期恶心呕吐乃至妊娠剧吐常常会有良好的妊娠结局。

五、临床考虑和建议

由于妊娠剧吐很可能是妊娠期恶心呕吐连续过程的一部分,许多学者将妊娠剧吐患者与其他程度的恶心呕吐患者分组研究。下面的讨论集中在这种情况的所有阶段的治疗。

1.非药物疗法对妊娠期恶心呕吐有效吗?

妊娠期恶心呕吐的治疗从预防开始。两项研究发现,在受精时服用多种维生素的妇女更少需要呕吐的医疗。虽然这种现象的生物学理论尚不清楚,推测可能是由于营养状况的普遍优化,或因维生素B6水平的增加减少一些女性的呕吐。因此,怀孕前1个月服用产前维生素的标准建议可降低妊娠期恶心呕吐的发生率和严重程度。

关于饮食改变对预防或治疗妊娠期恶心呕吐疗效的证据很少。往往建议,每1-2小时少量进食以避免经常饱腹感。其他可能有益的饮食调整包括避免辛辣或高脂肪食物;淘汰铁剂替代叶酸补充含铁产前维生素;并在晨吐出现前,食用清淡或干燥的食物,如高蛋白小吃和薄脆饼干。一项研究表明,蛋白质膳食比碳水化合物或脂肪餐更有可能减轻妊娠期恶心呕吐。女性对自己症状严重程度的看法和对治疗的渴望在临床决策中具有影响力。减轻妊娠期恶心呕吐初期症状的建议常包括休息和避免感官刺激,如气味、热度、湿度、噪音和可能引发症状的闪烁灯光。

用生姜治疗妊娠期恶心呕吐在减少恶心症状方面已表现出一些有益效果,并且被认为是非药物学选择。随机对照和非随机对照试验的系统回顾发现,生姜可改善恶心;但没任何实验显示有减少呕吐的益处。

在P6或内关穴(位于两个肌腱之间的手腕内侧的腕关节下方三指宽)进行针压、针刺或电神经刺激已被研究用于妊娠期恶心呕吐,但结果相互矛盾。大多数研究显示有益,但许多研究有明显的方法学缺陷。两个最大的、设计最好的研究显示与假刺激相比没有益处。两个系统综述发现,P6针压法有一定的益处;但P6针刺或神经刺激在治疗妊娠期恶心呕吐方面没有任何益处。

2.药物疗法对妊娠期恶心呕吐有效吗?

有效的药物治疗是可行的,但近年来对止吐治疗合适时机的看法已经改变。建议早期治疗妊娠期恶心呕吐,以防止进展为妊娠剧吐。一项既往有严重妊娠期恶心呕吐病史孕妇的随机对照实验显示,相比恶心呕吐症状开始才服用多西拉敏和维生素B6,症状开始前就服用者效果更佳。

当妊娠期恶心呕吐的孕妇不能耐受口服药物时,其他的用药方式可能是有益的。除了口服和静脉途径外,还有其他几种用于治疗妊娠期恶心呕吐药物可选择。如一些吩噻嗪产品(异丙嗪和丙氯拉嗪)可作为直肠栓剂;血清素5-羟色胺3型(5-HT3)受体拮抗剂可作为一种口服可溶性片剂(昂丹司琼)或透皮贴剂(格拉司琼)的配方。

关于使用连续皮下微型融合泵给予甲氧氯普胺或昂丹司琼治疗妊娠期恶心呕吐的临床疗效证据有限,此外,在所选患者中有11-31%使用连续皮下泵出现不良反应。 目前,与常规治疗方案相比,这些止吐疗法的皮下微量输注泵似乎并不符合成本效益,包括定期住院。

虽然没有一种方法被证明比另一种方法更有效,但图1描述了一种平衡安全性和有效性的治疗性干预措施。与所有药物一样,每种情况都应权衡潜在的风险、益处、不利影响和成本,如果同时使用多种止吐药物更应小心。如多巴胺受体拮抗剂(如甲氧氯普胺)和各种吩噻嗪药物(如异丙嗪,丙氯拉嗪或氯丙嗪)可能导致锥体外系效应(例如迟发性运动障碍)或罕见精神抑制性恶性综合症(危及生命的反应 包括高烧,精神错乱,僵硬的肌肉和自主神经系统不稳定的症状)。当血清素5-HT3抑制剂(如昂丹司琼)与吩噻嗪药物(如氯丙嗪)一起使用时,可能导致QT间期延长的潜在风险。

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图1. 妊娠期恶心呕吐的治疗方法(如果没有改善,则继续下一个步骤)。

该治疗方法已排除引起恶心呕吐的其他原因。在任何一个步骤,如果发现脱水或持续性体重减轻,请考虑肠内营养。 一些止吐药物已通过美国食品和药物管理局批准用于非妊娠患者;然而,标准外使用是常见的。产科医生和其他产科护理人员应该为患者提供咨询并相应记录此类讨论。如果同时使用多种止吐药物应小心。同时使用某些药物(见正文)可能会导致不良反应的风险增加。在美国,多西拉敏可作为非处方安眠药的活性成分;25mg片剂的一半可用于提供12.5mg剂量的多西拉敏。建议需要静脉补充水分并且呕吐超过3周的女性,开始先静滴100毫克维生素B1液体,接下来的2–3天每日100毫克,(加上静滴多种维生素),以防止一种罕见但严重的母体并发症,Wernicke脑病。

2.1 维生素B6(吡哆醇)需不需要与多西拉敏联用?

单用维生素B6或联合多西拉敏治疗妊娠期恶心呕吐是安全有效的,应考虑作为一线药物治疗。随机对照试验已评估单独使用维生素B6(吡哆醇)可治疗不同严重程度的妊娠期恶心呕吐。一项与安慰剂对照比较的研究发现,25毫克每8小时一次剂量的维生素B6(吡哆醇)可显着减少严重呕吐,但对轻度呕吐的作用很小。一项大样本的研究(N = 342)发现,服用10 mg每8小时一次剂量的维生素B6(吡哆醇),比服用安慰剂的恶心呕吐减少。随机对照研究的系统回顾发现,鉴于高质量的证据不足,难以确定维生素B6(吡哆醇)缓解恶心呕吐症状的有效性。相反,最近随机对照和非随机对照的系统回顾发现维生素B6(吡哆醇)与轻度恶心呕吐症状的改善有关。

自1958年到1983年,当维生素B6(吡哆醇)(10毫克)联合多西拉敏(10 mg)药物在美国使用时,约25- 30%孕妇的接受了这种药物。期间住院分析表明,充分利用维生素B6(吡哆醇)联合多西拉敏药物治疗与各种妊娠期恶心呕吐、妊娠剧吐的住院率较低有关。尽管一些初步研究表明维生素B6(吡哆醇)联合多西拉敏药物与出生缺陷有关,但大型流行病学研究表明没有可测量的致畸作用。然而,尽管美国食品和药物管理局(FDA)一直批准这种药物,但制造商由于责任成本停止了全球的维生素B6(吡哆醇)联合多西拉敏药物的生产。自1983年这种联合药物从美国市场上撤除后,所有的治疗妊娠期恶心呕吐的止吐药物大大减少,妊娠期恶心呕吐的住院率增加。

2013年开始,2016年再版,维生素B6(吡哆醇)联合多西拉敏药物得到美国FDA的批准,用于治疗那些对饮食和生活方式改变没有反应的妊娠期恶心呕吐妇女。一项多中心随机对照试验显示,与安慰剂相比,维生素B6(吡哆醇)联合多西拉敏药物治疗妊娠期恶心呕吐可显著改善恶心呕吐症状。该随机对照试验的二次分析发现,维生素B6(吡哆醇)联合多西拉敏药物在妊娠期恶心呕吐的孕妇中有很好的耐受性,并且与母亲不良结局的增加无关。服用这种联合药物的妇女中,28%会出现中枢神经系统不良反应(嗜睡、疲劳、困倦、或三种都有)。多种流行病学研究已经证实维生素B6联合多西拉敏药物的胎儿安全性。

2.2多巴胺拮抗剂

在医学文献中已经描述了几种多巴胺受体拮抗剂治疗妊娠期恶心呕吐,如甲氧氯普胺和各种吩噻嗪类药物(异丙嗪,丙氯拉嗪或氯丙嗪)。这些药物可口服、直肠、肌肉内或静脉内给药。已在样本的患者中证实了可缓解恶心呕吐。在妊娠剧吐妇女静脉滴注异丙嗪和甲氧氯普胺的双盲随机对照试验发现,两种药物在减少24小时恶心呕吐症状方面具有相似的疗效,但用甲氧氯普胺时,嗜睡,头晕和肌张力障碍的发生率较低[74]。这些药物的副作用包括口干,嗜睡,肌张力障碍和镇静。尽管在一项研究中吩噻嗪被确定为先天畸形的一个可能原因,但是研究总量证明了它的安全性[73]。孕期使用的甲氧氯普胺并未显示增加先天性畸形的风险。

2.3 抗组胺药物

抗组胺药物(如茶苯海明和苯海拉明)已被证明是可有效控制妊娠期恶心呕吐药物,并且经常使用。在各种抗组胺药的荟萃分析中证实了这些药物减轻妊娠期恶心呕吐的效果。而且,大多数研究显示,产前抗组胺剂的应用与出生缺陷无关。常见的不良反应包括:镇静、口干、头晕和便秘。

2.4 血清素5-羟色胺3型受体拮抗剂

有关血清5-HT3抑制剂(如昂丹司琼)治疗妊娠期恶心呕吐安全性或有效性的证据有限,但它的使用呈增长趋势。静脉用昂丹司琼与甲氧氯普胺治疗妊娠剧吐妇女的双盲随机对照试验发现,两种药物在减少恶心和呕吐症状方面具有相似的疗效,但在使用昂丹司琼后24小时的嗜睡,口干燥症和持续性酮尿症发生率较低。严重呕吐女性患者口服昂丹司琼与甲氧氯普胺的另一项随机试验中,昂丹司琼能更好地控制呕吐,但在恶心方面与甲氧氯普胺具有相似的效果在36名女性的小型双盲随机对照试验中发现,相比于维生素B6联合多西拉敏,昂丹司琼也能更有效控制恶心呕吐症状。

昂丹司琼的常见副作用包括头痛,嗜睡,疲劳和便秘。 昂丹司琼可以延长QT间期,特别是在有潜在心脏问题,低钾血症或低镁血症的患者中。2012年12月,美国食品和药物管理局FDA宣布从市场上撤销昂丹司琼32mg单剂量静脉注射剂量,因为QT间期延长的潜在心脏风险导致尖端扭转性室速(一种可能致命的心律)。FDA推荐昂丹司琼静脉注射剂量不能大于16mg。推荐对将使用昂丹司琼治疗而存在心律失常风险因素的患者,包括个人或亲属有QT间隔延长、心力衰竭、低钾血症、低镁血症或使用导致QT间期延长的伴随药物(方框2),进行电解质和心电图的检测。

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胎儿安全使用昂丹司琼的证据不足,需要进一步研究。。已报道妊娠早期使用昂丹司琼与腭裂间存在可能的相关性,但数据受小样本量和潜在召回报告偏倚的限制不同研究对昂丹司琼与先天性畸形关联性的结论不一致,有些研究表明昂丹司琼可导致出生缺陷增加,有些则显示无差异。最近对妊娠初期使用昂丹司琼的系统评价发现了8项足够纳入的研究,尽管其中2项研究中心脏缺陷的风险有小幅增加(OR:2.0,95%, CI:1.3-3.1;及OR:1.62,95% CI:1.04-2.14),但昂丹司琼暴露患者的总体畸形率没有增加。因此,因此,尽管一些研究显示早期昂丹司琼使用导致出生缺陷的风险增加,但其他研究没有,且对任何胎儿的绝对风险也较低。然而,应该向女性提供有关现有数据的咨询,并且在妊娠10周之前使用昂丹司琼应该个体化,以衡量风险和收益。

2.5 类固醇

一些病例表明,皮质类固醇治疗妊娠剧吐有益处。一项随机试验比较了甲基强的松龙(16 mg,每天3次,连续3天,随后2周逐渐减少)和口服普罗麦嗪(25 mg,一天3次,连续两周),结果显示住院患者的改善率相同; 然而,在服用类固醇的患者中,出院后2周内重新入院的发生率显着降低。相反,接受静脉注射甲泼尼龙女性的随机对照试验,随后因妊娠剧吐住院的口服泼尼松的剂量逐渐增加,发现使用皮质类固醇并没有减少再住院的必要性[88]。最近对糖皮质激素治疗妊娠剧吐随机对照试验的系统回顾中发现,再住院率有所下降,但住院天数无显著差异。

三项研究已证实妊娠早期口腔裂口与甲泼尼龙使用有关。其致畸作用很弱,每1000名治疗妇女中不超过1或2例。然而,鉴于这种可能的相关性,应谨慎使用糖皮质激素治疗妊娠剧吐,在妊娠10周之前避免将糖皮质激素作为一线药物。最常见的方案是甲泼尼龙,每天48mg,连续3天口服或静脉给药。若3天内患者没有任何作用则很难再有作用,应停止治疗。对于那些有反应的患者,剂量可以在2周内逐渐减少。反复呕吐者,可停止递减剂量,并继续维持有效剂量达6周。为了控制孕妇严重不良反应,在此期间不应继续使用皮质类固醇治疗妊娠剧吐。甲基强的松龙在治疗严重的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐这些难治性病例可能是有效的;然而,甲基泼尼松龙的风险概况表明,它应该是最后的治疗手段。

3. 实验室或放射学评估在妊娠剧吐诊断中是否有作用?

超声检查对妊娠期严重恶心呕吐可能有用。它可识别该症状的易感因素,如多胎妊娠或葡萄胎。大部分妊娠期恶心呕吐的患者不需要实验室评估,但对于妊娠期恶心呕吐严重或持续的患者,实验室评估可助于妊娠剧吐的鉴别诊断和评估病情的严重程度。妊娠剧吐常见的实验室异常包括肝酶升高(通常低于300单位/L)、血清胆红素(通常低于4mg/dL)、血清淀粉酶或脂肪酶浓度(最多比正常水平高5倍)。原发性肝炎导致的妊娠期恶心呕吐可引起肝酶水平升高,常为数千单位/L水平;胆红素浓度也常大大升高。急性胰腺炎可引起呕吐和淀粉酶浓度升高,但血清淀粉酶浓度通常比妊娠期恶心呕吐对应的浓度高5-10倍。低氯性代谢性碱中毒可被视为任何原因导致的剧烈呕吐的结果。研究表明hCG水平升高及妊娠剧吐存在相关性,但事实上,由于hCG水平在妊娠期间尚未标准化(如,报告的值为中位数的倍数),使得hCG水平无法进行比较 。尿液分析可发现尿比重或尿酮升高,或两种均过高。然而,通过对妊娠剧吐诊断的系统综述和生物标志物荟萃分析发现酮尿症与妊娠剧吐存在或严重程度无相关性。对标准治疗无反应的持续妊娠剧吐患者应考虑胃溃疡可能,需考虑幽门螺杆菌感染试验。抗生素和H2受体拮抗剂的治疗在妊娠期间是安全的,且有病例报告是有益的。

甲状腺功能亢进本身很少伴显著呕吐,但对于无甲状腺肿大的患者不需常规进行甲状腺检查,除非个体表现出甲亢的临床症状或特征。根据妊娠期甲状腺功能亢进的定义,5%-66%妊娠剧吐患者的促甲状腺激素水平降低或游离甲状腺素浓度升高。若孕前无甲亢病史且无甲状腺肿大,无需特异性抗甲状腺治疗,妊娠剧吐的甲状腺机能亢进症有望在妊娠20周缓解。

4.何时推荐使用肠内或肠外营养?

长期无法耐受口服补液或表现出脱水临床症状的患者应静脉补液。应注重尿酮和维生素缺乏的纠正。如果是长期呕吐,输液时应加入葡萄糖和维生素;在输入葡萄糖前应使用硫胺素以防止出现Wernicle脑病。若妊娠剧吐患者对药物治疗无反应且无法维持自身体重,肠内管饲养(鼻胃管或鼻十二指肠喂养)以提供营养支持应作为一线治疗方案。

 对于那些使用止吐治疗后体重仍持续下降的妊娠期恶心呕吐患者,目前尚无肠内和肠外营养治疗的随机对照试验。一些病例报告和小型系列研究表明,孕妇对肠内管饲养的耐受性良好。对妊娠剧吐孕妇营养治疗的回顾性研究表明,107位产妇的肠内管饲养与充足的孕期体重增加及良好的妊娠结局具有相关性。然而,一个将妊娠剧吐孕妇分为肠内饲养7天加的标准疗法(静脉补水,止吐药和维生素补剂)以及单纯标准疗法两组的随机对照试验发现,婴儿出生体重或母体体重增加没有差异,但此发现具有局限性,由于被安排早期肠内饲养的孕妇有一半或拒绝放置、插入失败,或不到7天的时间就停止干预。全肠外营养是一种潜在的危及生命的干预措施,因为有相关的败血症和血栓栓塞事件。已有新生儿不良结局与母亲妊娠剧吐使用全肠外营养相关的报道。由于已知肠外营养可能导致危及生命的并发症,若妊娠剧吐患者无法维持自身体重,则应使用肠内饲养为孕妇提供营养支持。

尽管存在潜在并发症,全肠外营养已被用于无法耐受肠内管饲养的妊娠剧吐患者。经外周静脉植入中心静脉置管(PICCs)可用于避免中心静脉的并发症,但其仍存在显著的发病率,因此只有当肠内喂养无法实现时才使用。一个回顾性研究发现,接受PICCs的52名孕妇中有50%的并发症发生率,包括明确或可能的导管感染、蜂窝组织炎、机械线路故障、疼痛迫停PICCs及血栓性浅静脉炎。一项对33名妊娠剧吐患者的回顾性研究发现PICCs的使用可导致显著的母体并发症发生率(66.4%),包括感染、血栓栓塞、菌血症和败血症。同样的,另一个对66名为静脉补液、肠外营养和注射抗生素而接受PICCs的剧吐孕妇的回顾性研究发现,PICCs并发症发生率为55.9%。总的并发症发生率为每1000 个置管天数18.5。菌血症是最常见的,占主要并发症的20.2%。因此,PICCs不应作为治疗妊娠剧吐的常规治疗手段,因为这种干预措施可致严重的并发症。 由于潜在的严重母体发病率,外周插入的中央导管只能作为治疗妊娠剧吐孕妇的最后手段。

5.何时需住院治疗?

当患者在不便秘的情况下无法接受液体且门诊治疗无效时,建议住院治疗以评估和纠正脱水及电解质失衡。一项98名孕妇的随机对照研究分为门诊补液治疗(日间护理)或住院治疗恶心呕吐,发现门诊治疗可减少过夜住院人数。而随后的53名孕妇的随机对照研究发现,门诊补液及止吐治疗与住院治疗两组相比,7天以上症状无差异。已经住院的患者,若已完成对其他引起剧吐原因的检查,静脉补液、营养支持和止吐治疗通常可以在家中完成。尽管如此,对于那些经历过生命体征或精神状态改变、体重持续降低和治疗无效的患者,应保留观察和进一步住院评估的选择。

6.行为干预在治疗中有作用吗?

妊娠剧吐传统行为干预疗效的证据很少。有对妊娠剧吐妇女进行有效医疗催眠疗法的案例。催眠被发现是能有效地诱导深度放松,以致减少交感神经系统的觉醒及对催眠消除症状暗示作用的反应。近期一项86位中度恶心呕吐妇女的随机对照研究表明,相比于单用维生素B6(吡哆醇)组,维生素B和-基于正念的认知疗法组的症状显著改善。行为干预是在三周内进行8次的正念认知治疗。症状改善是正念认知治疗的单独作用,还是维生素B6(吡哆醇)-正念认知疗法组中患者额外接触的作用尚不清楚。

参考文献略

原文出处:Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):e15-e30.

译者:刘方媛 王方

审校:郑剑兰教授(厦门大学附属解放军第174医院)

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