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宫颈环扎术的应用——3个国家指南的综述

2018-04-17 23:33 来源: 中国妇产科网 作者: 夏恩兰 罗伊洋 浏览量: 174

      早产是围产期死亡和残疾的主要原因。为改善孕中期无早产先兆或症状而发生宫口扩张患者的围产结局,最常见的干预手段是宫颈环扎术。至今共有22篇随机对照研究(RCT),3篇列队研究综述和多篇荟萃分析评估宫颈环扎的作用,但经常得出相互矛盾的结果。本文通过多方面比较了现有的3个有关宫颈环扎应用的国家指南,分别为ACOG(美国妇产科医师协会)题为“宫颈机能不全的管理之宫颈环扎”的实践报告;RCOG(英国皇家妇产科协会)题为“宫颈环扎”的绿顶指南;SOGC(加拿大妇产科协会)题为“宫颈机能不全与宫颈环扎”的临床实践报告


一、宫颈机能不全的危险因素

  普遍认为对宫颈的手术创伤(如冷刀锥切术、宫颈环形电切术、宫颈切除术、产科撕裂)、终止妊娠时机械性宫颈扩张、先天性苗勒管发育异常等是宫颈机能不全的危险因素,除此以外,SOGC指南指出多囊卵巢综合征是一个独立的危险因素,RCOG指南认为多胎妊娠是一个危险因素。ACOG和SOGC指南都指出,在宫颈胶原蛋白/弹力蛋白不足或宫内乙烯雌酚暴露的女性中,宫颈机能不全发生的风险较高。SOGC和RCOG指南注意到孕中期宫颈呈漏斗型、缩短或明显扩张是宫颈不全的危险因素。


二、宫颈环扎术适应证
1.以病史为指征的环扎术(预防性环扎术

  SOGC和RCOG指南说明,以病史为指征的环扎术适用于有3次或以上孕中期流产或早产史的患者。ACOG指南指出,以病史为指征的环扎术适用于在没有临产或胎盘早剥的情况下,有1次或以上与无痛性宫颈扩张有关的孕中期流产史的患者。三项指南一致认为应在孕12-14周进行预防性的宫颈环扎术。有3项RCT研究评估了以病史为指征的环扎术,其中2项没有显现出明确的益处。1项研究表明宫颈环扎能够降低孕33周以内的早产发生;亚组分析结果显示,只有发生3次或以上早产的妇女能从宫颈环扎术中获益。

2.以超声检查为指征的环扎术

  三项指南一致认为:对孕24周内,超声测量宫颈长度≦25毫米,有自然流产或早产史的单胎妊娠妇女,可以考虑环扎术。单胎妊娠而无自然流产史或早产史,偶然发现宫颈长度小于25mm的妇女,不应进行环扎术。有宫颈机能不全风险的患者可以选择在孕中期连续超声监测宫颈长度。2011年的一项meta分析研究短宫颈合并前次早产史的患者,比较环扎与非环扎的效果,结果显示环扎组的患者早产率和围产期发病率和死亡率降低。2011 年另一项meta分析比较早产高危人群中以病史为指征的环扎术和以超声检查为指征的环扎术,结果显示两组间早产发生率或围产期结局无任何差异。

3.以体格检查为指征的环扎术(补救或紧急环扎)

  SOGC 指出以体格检查为指征的环扎术适用于孕24周内宫颈扩张<4cm且不伴宫缩的患者。考虑到严重的早产和新生儿发病率和死亡率依然很高,RCOG建议以此为适应症的宫颈环扎术应个体化,要考虑到患者的孕周,并建议要有高年资产科医生参与决策。RCOG指出宫颈扩张大于4cm或胎膜囊膨出超过宫颈外口与宫颈环扎失败率高相关。ACOG 指出在临床检查排除子宫高反应和羊膜腔内感染后,以体格检查为指征的环扎术(如果技术可行)可能使宫颈内口发生改变的单胎妊娠患者获益。2015 年的一篇系统综述显示,与非环扎相比,以体格检查为指征的宫颈环扎术与新生儿存活、妊娠时间延长约34天的几率明显增高相关,但这篇综述的证据质量等级受限而且缺乏高质量的研究。

4.经腹环扎适应证

  三项指南一致认为,前次经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者,可以考虑经腹部环扎。此外,ACOG和SOGC认为前次宫颈切除史或其他的解剖因素限制可能是潜在的适应症。经腹环扎术的入路可选择开腹或腹腔镜手术。ACOG和RCOG认为经腹环扎术可在孕10-14周或非妊娠状态进行,并指出没有证据表明哪种方法更好。RCOG指南认为在对生育没有影响的前提下,可以考虑孕前环扎。在多次怀孕间隔保留环扎带者,需以计划剖宫产为分娩方式。宫颈环扎后的清宫可通过吸刮术或在孕18周内进行宫颈扩张和清宫,或者可以选择通过阴道后路切开而切断环扎带。SOGC指南承认目前实践中普遍更偏向选择开腹手术,但未提及手术时机。2002年一篇系统综述显示,前次妊娠经阴道环扎失败的女性,再次妊娠经腹环扎术围产期死亡或小于24周分娩的风险较经阴环扎更低,但发生手术并发症的风险可能更高。

5.特殊的情况下环扎术适应症

  指南一致认为,以病史、超声检查为指征的宫颈环扎术不推荐使用于多胎妊娠的妇女。ACOG和RCOG指南不建议环扎术用于苗勒氏管异常或接受过宫颈手术(如宫颈锥切或环状电刀切除术)的妇女。RCOG指南的也表明,多次扩宫和清宫不能单独作为宫颈环扎术的指证。2014年的一篇Cochrane综述评估5项小样本的研究发现,没有证据表明宫颈环扎术能有效预防多胎妊娠发生早产、围产儿死亡、新生儿发病率。


三、宫颈环扎术禁忌证

  ACOG和SOGC的指南都没有指出绝对禁忌症。但RCOG指南明确指出:不可抑制的早产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道出血、足月前胎膜早破、有证据表面胎儿受害、致命的胎儿缺陷、胎儿死亡是宫颈环扎术的禁忌症。


四、 术前对宫颈的评估

  所有的指南均主张反对进行诊断测试(如子宫输卵管造影、宫颈球囊牵引X线成像,用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况,利用球囊回弹试验或使用有刻度的宫颈扩张器计算宫颈阻力指数)来评估宫颈机能不全。ACOG指南指出,环扎术应限制使用在妊娠中期确认胎儿存活后。SOGC指南未明确概述环扎术应用时机,但建议不应在孕24周后进行宫颈环扎。RCOG的指南指出,应个体化处理孕24周后的宫颈环扎。

指南一致认为最常用环扎术术式是McDonald和Shirodkar技术。没有证据表面哪种术式更好,应取决于手术医生的决策。没有证据证明进行第二道环扎是有价值的。没有证据显示围手术期需常规使用抗生素和/或保胎药。

      RCOG的指南不推荐紧急环扎术前,为发现亚临床绒毛膜羊膜炎而常规检测孕妇白细胞计数和C-反应蛋白。这些检查应基于患者整体的临床表现,以体格检查为指征的的环扎术不需要延迟。


五、环扎带拆除的时机
1)分娩

三项指南均赞同环扎带应该是临产前去除,一般在孕36—38周。对择期剖宫产的女性,ACOG和RCOG指南一致认为环扎带拆除可推迟到手术时。ACOG指南强烈警告要考虑到孕37周—39周间的分娩发动的可能性。RCOG建议已有早产发动的,应拆除环扎带以尽量减少潜在的宫颈创伤。ACOG指南同样指出,有早产征象的孕妇如果有宫颈变化、有痛性的宫缩、阴道出血增多,推荐去除环扎带。SOGC指南说明对宫缩抑制剂无反应的和/或强烈怀疑败血症的早产,是紧急去除环扎带的指征。

2)足月前胎膜早破(PPROM)

  ACOG指南对于环扎带去除以及去除或保留环扎带哪一个是合理的,不能给出肯定的建议。如果决定保留环扎带,不建议预防性抗生素使用超过7天。RCOG指南指出,孕24周—34周之间发生的胎膜早破,在无感染或早产临产征象时,可以考虑延迟48小时拆除环扎术带,为预防性产前使用糖皮质激素促胎肺成熟争取时间。SOGC指南同样主张48小时内拆除环扎带,同时建议检测CRP评估预测PPROM后绒毛膜羊膜炎发生的可能性,可能因此帮助决策是立即拆除还是延迟48小时拆除环扎带。


六、额外的讨论措施

1)SOGC指南建议戒烟。

2)限制活动/卧床休息

  ACOG指南建议限制活动/卧床休息。SOGC指南认为缺乏证据来指导决策但建议考虑限制活动。RCOG指南指出,不建议常规卧床休息,应该个性化。

3)环扎术后孕激素

  ACOG指南主张阴道使用孕激素,以降低没有前次早产生产史、偶然发生宫颈短(小于等于20mm)、无症状的单胎妊娠的妇女孕24周前发生早产的风险。但不强调环扎术后应用孕激素。RCOG指南反对环扎术后补充使用孕激素治疗。SOGC指南表示目前没有数据支持环扎术后使用孕激素。


七、结论

本文全面综合了宫颈环扎术的适应症和禁忌症、宫颈机能不全的危险因素、围手术期的考虑和环扎带拆除时机等各个方面的重要指导建议。但依然存在不足,指南间的差异反映了文献的多样性,有助于诊断和管理宫颈机能不全的指南和挑战。宫颈机能不全的病理生理依然未得到很好的理解。对专业协会的推荐依从性仍然较差,尽管缺乏证据支持,周围仍有对多胎妊娠使用宫颈环扎术。这支持了有内聚力的国际指南可能提高医疗安全和质量、优化患者结局。作者呼吁德尔菲共识方法学,旨在细化与会专家的意见,同时尽量减少混杂因素,将有助于为未来研究和指南提供信息。


审校专家

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      夏恩兰,1955年9月毕业于西北医学院,现任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任,妇产科教授、硕士研究生导师,国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任.国际妇产科学等杂志编委。1992年开始享受政府特殊津贴。

      夏恩兰是中国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。她于1990年在我国率先开展了宫腔镜电切术并专门从事宫腔镜技术的临床、科研和技术培训。国内外首创单角子宫矫形术和极简式腹腔镜宫颈环扎术治疗不孕不育患者显著改善生殖预后,深受患者欢迎!1993年创建了国内首家宫腔镜诊治中心,带教硕士研究生15人,发表论著255篇,出版《宫腔镜学及图谱》等专著4部,译著《诊室宫腔镜》等5部获各级科技成果奖30项,《宫腔镜的临床应用及基础研究》获2004年国家科技进步二等奖。


译者

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       罗伊洋,2011年毕业于哈尔滨医科大学获学士学位,2014年毕业于首都医科大学,获妇产科学硕士学位,现任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心住院医师。熟练掌握宫腹腔镜检查及手术的基本操作,完成了大量的宫腔镜检查及窄带成像下各种子宫内膜病变的图像采集工作,对慢性子宫内膜炎、子宫内膜增生及子宫内膜癌等的宫腔镜下诊断有深刻的认识和研究。参与北京市西城区科技计划项目等多项课题研究,并于核心期刊发表文章多篇。


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