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SOGC临床实践指南No.359:产科超声检查的生物效应和安全性(上)

2018-06-14 10:21 来源: 中国妇产科网 作者: 郑剑兰,李文影 浏览量: 1397

关键词:安全性,生物效应,超声检查,产科,热指数,机械指数

 

摘要:

目的:综述产科超声检查的生物效应和安全性

结果:概述与产科超声相关的安全性情况。

证据:通过Medline检索和回顾相关文献,在该指南2005年版的基础上进行更新。资料来源包括加拿大卫生部和美国超声医学研究所的指南和报告。

价值:由主要作者和SOGC影像诊断委员会审核。按加拿大定期健康检查工作组报告进行证据质量和推荐分级。

益处、危害和成本:鉴于可能的组织热效应,产科超声检查应该仅用于医学原因,并尽可能降低暴露量。高能量超声检查用于以下情况时尤其需要关注:多普勒研究(脉冲、色彩和功率);妊娠早期具有较长的经膀胱路径(>5cm);妊娠中晚期检查胎儿骨骼;需要检查最小穿透剂量的组织(胚胎)时;或者发热的患者。操作者可通过限制扫描时间和重要组织结构的暴露来降低风险。了解设备产生的暴露信息也很重要。

 

推荐:

1. 所有产科超声检查者应该理解和使用输出显示标准(III-A)。

2. 只有当潜在的医学利益超过任何理论或潜在的风险时,才可使用产科超声检查(II-2A)。

3. 产科超声检查不应该用于非医学原因,如性别鉴定、制作非医学照片或录像、或者用于商业目的(III-B)。

4. 因为当热指数超过1时有组织加热的可能性,超声暴露应尽可能地降低(ALARA)。通过使用输出控制、和/或减少光束聚焦在一个部位的时间(停留时间)以减少暴露(II-1A)。

5. 所有超声诊断设备都应符合输出显示标准(机械指数和热指数)(III-B)。

6. 妊娠早期的胎儿成像应避免使用频谱功率和彩色多普勒,除非筛查高危妊娠的胎儿染色体三体或发育异常(III-B)。

7. 当超声检查用于研究或教学时,应努力保持热指数(TI)≤0.7和机械指数(MI)≤1.0。如果充分成像需要TI大于0.7或MI大于1.0,初学者应该在督导超声医师或医生直接指导下完成(III-B)。

8. 超声检查用于妊娠<14周时,初学者只能在督导超声医师或医生直接指导下进行脉冲、彩色、或者功率多普勒检查(III-B)。

 

      本文反映发布日期之前新的临床和科学进展,并将不断更新。这些信息不应被解释为规定治疗或程序的专属疗程。当地机构可修改专家意见。如果在地方层面的修改,应做很好的记录。未经出版商事先书面许可,不得以任何形式复制这些内容。

 病人有权利和责任与她们的卫生保健提供者一起做出知情选择。为了促进知情选择,应向她们提供循证医学证据,同时考虑文化上的适应,并根据她们的需要量身定制。应该寻求每个患者和家庭的价值观、信仰和个人需求,并且尊重他们最终选择的护理和治疗方案。

 

缩写

AIUM:美国医学超声研究所(American Institute of Ultrasound in Medicine)

ALARA:尽可能合理可行的低(as low as reasonably achievable)

GA:孕龄(gestational age) 

MI:机械指数(mechanical index) 

TI:热指数(thermal index) 

TIB:骨的热指数(TI bone) 

TIC:大脑的热指数(TI cranial) 

TIS:软组织热指数(TI soft tissue) 

 

1 采用加拿大预防保健工作组等级标准进行证据描述和推荐分类的关键

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a该指南中证据质量分类改编自加拿大预防保健工作组描述的证据评价标准。

b该指南中证据推荐分类改编自加拿大预防保健工作组描述的推荐分类标准。

 

背景

产科超声为妊娠妇女提供显著的医疗益处,并有助于改善产妇和围产期结局。随着产科超声应用的不断扩大,操作者意识到超声的安全使用标准是非常重要的。本指南回顾了产科超声的生物学效应和安全性。推荐的证据质量和分类标准已根据加拿大定期健康检查工作组报告进行调整(表1)1。尽管没有证据表明诊断性产科超声检查的不良生物学效应,但必须认识到潜在的未知风险。超声安全性的流行病学研究是有限的。由于常规产科超声在临床实践中的流行,前瞻性随机研究很难实施2,3。已有研究报道超声暴露对于新生儿或小儿的不良影响,包括儿童恶性肿瘤、阅读障碍、说话延迟以及低出生体重。尽管任何不良影响都未被证实与超声显著相关,但大多数研究是在1993年以前,当声音输出参数由94mW/cm2被允许提高到720mW/cm2时完成的。4, 5 3个随机试验和2个队列研究了非右利手和产前超声暴露的相关性。一项对随机试验的荟萃分析表明,与对照组相比,超声暴露的儿童非右利手在统计学上显著增加,尽管这种增加只在男性中明显,并且与神经受损无关6。队列研究进一步证实了这一发现,表明该效应与妊娠早期和妊娠中期的超声暴露有关7,8。没有研究证实超声重复暴露的累积副作用。尽管产科超声以安全性闻名,但不能忽视如左或右利手等细微影响的可能性。由于产科超声设备声学输出增加,且胎儿成像已经用于胎儿可能更容易受到伤害的妊娠早期9,10,故关注其生物效应尤为重要。鉴于这些原因,产科超声只能用于医疗原因。超声暴露应该通过使用保证图像质量的最低输出设置和最小化曝光时间来限制11,12。实验研究表明,超声波的生物效应可能来自于热和机械机制5,13。自1993年以来,超声仪已配备了输出显示器、TI和MI,可反映潜在的热和机械风险。医疗超声设备(包括手提或便携式设备)的任何指数超过1则必须标明11

 

热效应

产科超声不良生物效应的主要潜能似乎涉及超声波能量吸收引起的组织加热(热效应)13。很多出版物提到了动物研究中超声波加热的不良后遗症。人类温度升高致畸潜能的研究是基于孕妇体温过高(感染、环境),而非超声聚焦的温度变化。胚胎和胎儿的动物研究表明,如果原位超声加热产生温度升高超过生理水平1.5℃内时,似乎不会造成不良结局。如果温度进一步升高,潜在的危害随着暴露时间和胚胎或胎儿组织局部温度升高的程度而增加。此外,温度上升与在热场产生潜在危险所需的曝光时间之间存在负相关14。例如,胎儿体温升高4℃持续5分钟或更长时间,可能出现严重的发育后遗症2,4,12

 

热指数(TI)

   TI是超声检查期间暴露组织可能出现的最大温度升高的估计值12TI没有单位,是用标准组织加热模型计算出来的,这些模型是根据临床情况和标准条件下在水中确定的超声波场可测量特性得出的。TI将根据用户控制设置的变化进行调整,计算结果与加热的可能性成正比。这很重要,因为在临床检查中不可能监测实际的温度上升。有3种用户可选择的TI类别:TIS、TIB和TIC15。大多数妊娠早期的产科超声检查采用TIS,在这种情况下,超声波路径主要是通过同质的软组织或液体。TIB大多用于妊娠中期和晚期扫描,此时胎儿骨骼位于焦点区。由于骨骼很少接近传感器表面,TIC通常并不用于产科超声检查。各种研究支持这三种类型热指数的应用16-20 如果病人发热或使用可能会对邻近组织产生额外直接热量的阴道探头,在任何孕龄都应该关注。TI不会反映这些额外的热量输入15

对于电子胎儿心率监测仪,因最大热效应足够低,以至于不需要显示输出标准,即使长时间暴露,也无需关注加热问题21

 

译者:航空总医院产科 李文影

审校:厦门大学附属解放军第174医院 郑剑兰


文章来源:MAY JOGC MAI 2018


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