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加拿大高血压协会2018年妊娠高血压管理指南

2018-08-20 11:06 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1221

        摘要:加拿大高血压协会首次推荐基于循证的妊娠高血压疾病管理。妊娠高血压是常见的,在加拿大发病率约为7%,亟需有效的管理来降低母体、胎儿及新生儿的并发症。基于此意义,该指南和加拿大妇产科学会合作共同制定,旨在改善对妊娠高血压妇女的管理。该指南不涉及对成人及儿童高血压的诊断、评估、预防和治疗。本版指南提供了孕期轻度和重度高血压管理的7条建议。对于收缩压140-159mmHg和或舒张压80-109mmHg的轻度妊娠高血压,我们介绍了开始降压治疗的阈值,降压目标,以及一线、二线降压药物。重度高血压(收缩压≥160和或舒张压≥110)需要立刻降压治疗以降低母胎及新生儿的不良结局。我们也会说明推荐来源的具体证据和原理。

        妊娠高血压疾病(HDP)在加拿大妊娠女性中发病率约为7%。[1 ]  HDP包括慢性高血压(妊娠前高血压)、妊娠期高血压(孕20周后出现的高血压)和或妊娠期高血压子痫前期(妊娠期高血压伴尿蛋白和或涉及其他靶脏器损伤)。[ 2,3]  HDP对母胎及新生儿结局产生重大影响包括:胎儿生长受限、早产、胎儿及新生儿的发病率及死亡率等。[ 2]  完全妊娠后,不断有证据显示这些HDP的妇女是发展为心血管疾病高危因素(高血压、2型糖尿病和肥胖)、慢性肾脏疾病、早发心血管疾病(心脏、脑血管和外周动脉)和心血管疾病病死率的高危人群。[ 3-6 ] 值得注意的是,HDP是心血管疾病的独立危险因素,心血管疾病的风险随HDP的严重程度增加。其在妊娠期高血压妇女中HDP的相对危险度为1.7(调整后危险指数,95%置信区间:1.3-2.2),在重度子痫前期伴胎儿死亡的妇女中相对危险度为4.4(调整后危险指数,95%置信区间:2.4-7.9)。[3,4 ] 

        鉴于HDP的普遍性和对健康近期和远期影响,加拿大高血压协会意见及目标对象是对妊娠高血压的管理者需要进行指导。于是在2014年成立妊娠亚小组制订了基于血压证据管理妊娠的指南。随后加拿大高血压协会与加拿大妇产科学会(SOGC)正式建立了合作关系,通过指南制订的共享以及翻译和传播策略使指南得以拓宽,确保了指南的协调。

        该版加拿大妊娠高血压指南旨在对妊娠高血压的循证管理提供一个工作框架,不能替代临床判断。医生们实施指导时要考虑每个患者喜好、价值观及临床具体情况。

        方法:加拿大高血压指南每年采用的都是一套非常有组织性、系统性的制定方案,以使争议最小化。加拿大高血压的指南程序经过外部审议,制定过程与AGREEⅡ(一种指南评价工具)的方法一致。[7 ] 加拿大高血压指南委员会(HCGC)是由包括方法学专家在内的多学科成员组成,根据高血压的不同领域分成了16个亚组。其中的妊娠高血压亚组有8位具有广泛专业知识的成员组成,包括了内科及产科医生(其中两名成员来自SOGC母胎医学亚学组委员会)。

        本指南的文献检索由一位极具经验的医学图书馆员完成,关键词及词组由小组提供。文献检索时间为2015年6月,更新时间为2016年6月。文献评价及分类采用加拿大高血压协会的标准方法,并根据加拿大高血压指南制定流程。[8]

        提议的妊娠指南交由中央审查委员会及临床流行病学家评价和修改,以确保指南反映证据、核实证据的等级。指南草案及证据于2017年10月12日提交多伦多的HCGC。经过讨论后,指南由HCGC的81位成员进一步修订并最终通过了电子投票,每项更新修订的指南都必须获得>70%的支持率才能通过。

        妊娠研究中的挑战:妊娠高血压指南制订过程中考虑到有关产科血压研究几个方法学上的问题(见表1)。首先,妊娠高血压的定义随着时间推移而变化。[9]以往研究纳入的是舒张压≥90mmHg的妊娠妇女,然而最近研究纳入的是收缩压≥140mmH或舒张压≥90mmHg的妊娠妇女。同样,重度妊娠高血压的定义从≥170/110mmHg降到≥160/110mmHg,与妊娠伴有卒中后出现较低血压水平有关。[9]其次如前所述,HDP代表了具有不同潜在病理生理问题广泛范围的症状。因此,临床结局(例如新生儿出生体重)应该是潜在病理过程(即母体内皮功能紊乱)的影响结果,而不单单是受母亲的血压值影响。此外,对子痫前期的定义尚不一致,从限制性的定义(妊娠期高血压加蛋白尿)到更广泛的定义(妊娠期高血压合并蛋白尿或者伴有1个或1个以上的相关靶器官并发症)。[10]这种不统一可能影响临床结局,因此在检查研究结果时应当考虑到。第三,妊娠期间降压治疗持续时间(一般几周到几个月)与非妊娠人群高血压的研究相比通常较短。第四,妊娠高血压的临床结局研究通常不是硬性的心血管结果(即心血管事件或心血管疾病死亡率),这与加拿大高血压等级系统中相应较高的级别有关(表S1)。[8] 妊娠高血压的研究采用其他的临床结局(如严重高血压≥160/110mmHg、早产等)。而重度高血压被认为是一个有效的替代结局指标,因为它和孕产妇、胎儿和新生儿不良结局相关,但是它与较低的证据级别有关。[11]最后,有关妊娠高血压研究的样本量通常较小,因此限制了我们对个别降压治疗与相关的不良事件发生率关系之间的精确评估。

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加拿大高血压协会2018年指南:妊娠高血压的管理

        测量和诊断:准确的血压测量是正确识别和治疗HDP的关键。具体的血压测量和HDP的分类和定义已在SOGC2014年版的“妊娠高血压疾病的诊断、评估和管理”指南中详述。[2]简而言之,妇女应该在安静环境中得到适当休息后用一种标准化的方法测量血压。病人的手臂应放置与心脏水平平齐的位置,袖带应宽窄适中(即手臂的1.5倍周径)。[2]高血压的诊断和监测应该以血压高的一侧手臂为准。非重度升高的血压应该间隔15分钟后复测。超过一半的初次血压测量≥140/90mmHg的女性有“白大衣效应”。[12-14] 妊娠高血压的定义为收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg(至少间隔15分钟的两次重复测量)。妊娠高血压疾病严重程度的判定是基于靶器官(母体或胎儿自身)以及实际血压水平来考虑。血压的水平在140/90mmHg而小于160/110mmHg之间是属非重度妊娠高血压。血压≥160/110mmHg母体卒中风险增加,因此该界值是重度高血压诊断阀值。HDP的分类见图1。

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        图1妊娠高血压疾病的简化分类。 DBP指舒张期血压;HELLP指溶血、肝酶升高和血小板减少,SBP指收缩期血压。排除:白大衣效应和短暂性高血压。

Ⅰ.非重度妊娠高血压(BP140-159/90-109mmHg)的管理

        背景:非重度妊娠高血压的治疗对减少孕产妇、胎儿和新生儿的并发症,包括妊娠丢失、新生儿需要高级别护理、早产和低体重出生儿是很重要的。[11,15]。在一项2014年的Cochrane系统综述中(纳入49个随机试验,n=4723)[16] 结果显示,对非重度妊娠高血压患者进行降压药物治疗,使进展到重度高血压的风险降低一半(RR 0.49;95%CI,0.40-0.60),NNT(为预防 1例不良事件发生,临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数)为10(95%CI,8-13)。这个结果在所有HDP的范围内研究都是一致的,[16] 对于孕产妇、胎儿或新生儿结局的其他临床重要指标没有一致统计学显著性减少。[16]尽管这篇系统的回顾在研究方法上无懈可击,但纳入的主要研究相对较久远(只有4个研究是2001年以后的),同时样本量也小,方法学质量较差。[16]

        一项名为“控制妊娠高血压的研究”(CHIPS)的国际多中心随机对照试验,研究了母亲血压控制目标对围产期及孕产妇预后的影响。[15]非重度妊娠期高血压及慢性高血压孕妇被随机分配至血压控制较不严格组(舒张期目标血压100mmHg)及严格的血压控制组(舒张期目标血压85mmHg)。[15] CHIPS试验结果显示,在血压控制较不严格组重度妊娠高血压(定义为血压≥160/110)的发生率增加(RR 1.8;95%CI 1.34-2.28)。对这项研究进行回顾性分析发现重度高血压的发生会导致妊娠丢失、需要高级别新生儿护理>48小时、低出生体重和早产的风险增加。[11]

        对于非重度妊娠高血压疾病的降压药物治疗时,前面提到的Cochrane系统综述结果显示口服制剂拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平,或其他β受体阻滞剂对降低重度高血压有类似的效果(见表2)[16]。另外,前述CHIPS试验的二次分析显示不同降压药物(即拉贝洛尔、甲基多巴或其他等)对临床结局的影响无统计学差异。[17]其他口服降压药例如可乐定、肼屈嗪、噻嗪类利尿剂可以作为二线降压药物,因为尚没有证据显示它们会造成先天畸形或其他损害。血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂虽与先天畸形无直接关系,但是会对胎儿肾脏系统发育造成不良影响(即胎儿急性肾损害和羊水过少),因此妊娠期应避免使用。[18] 类似的还有血管紧张素受体阻滞剂,因发表的妊娠期间安全数据有限以及与ACE抑制剂类似的胎儿毒性机制也被建议妊娠期应避免使用。[2]

        总的来说,选用某种降压药物要综合考虑对孕妇及胎儿的影响、药物副作用(包括母亲低血压)、药物的可获得性、医生的临床经验、以及孕妇的意愿。非重度妊娠高血压孕妇的其它方面管理不在本指南的讨论范围内。一个多学科参与提供医护的团队(即产科、母胎医学和相应的内科专家)通过频繁的评估、监护和分娩计划对于确保母亲和胎儿的安全是明智之举(见图2)。[2]

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        指南:1. 平均收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的慢性高血压、妊娠期高血压或子痫前期孕妇推荐行降压治疗(C级证据)。

2. A.起始治疗首选下列一线降压药单一药物的治疗:口服拉贝洛尔、口服甲基多巴、长效口服硝苯地平,或口服其他β受体阻滞剂(醋丁酰心安、美托洛尔、吲哚洛尔和普萘洛尔)(C级证据)。

B. 其他二线降压药物可考虑的包括:可乐定、肼屈嗪、噻嗪类利尿剂(D级证据)。

C.ACE类抑制剂(C级证据)和血管紧张素受体阻滞剂类(D级证据)妊娠期禁用。

3.  A.慢性高血压或妊娠期高血压孕妇降压目标为舒张期血压85mmHg(B级证据),子痫前期的孕妇也推荐该降压目标(D级证据)。

B.如果使用标准剂量的单一药物血压不能达到目标水平,应该考虑加药(C级证据)。加用的药物应是选自一线或二线不同类别的药物(D级证据)。

Ⅱ.妊娠重度高血压(BP≥160/110mmHg)的管理

        背景:CHIPS试验的二次分析显示,≥160/110mmHg的血压与子痫前期的发生无关而与母胎不良结局明显相关,包括母亲住院时间超过10天的增加,妊娠丢失或需要高级别的新生儿护理>48小时,增加了<34周及<37周的早产风险、低出生体重(出生体重小于第10百分位数)、孕妇血小板<100×109/L和孕产妇肝酶升高。[11] CHIPS试验并未发现研究组之间卒中发生率有显著差别,这归因于该事件低发生率(n=1,占血压不严格组的0.2% vs n=0血压控制严格组),因为在妊娠期和产后立即中风是相对较少见的不良结局(30/100,000妊娠)[15,19]。重要的是,BP≥160/110mmHg和HDP都被认为是妊娠缺血性和出血性中风的风险因素。[10,19,20] 一项大型的基于美国人群的试验研究结果明确地显示合并HDP的孕妇较血压正常的孕妇因卒中住院的风险增加了5.2倍。[20] 一个病例系列研究包含了28名伴有HDP的妇女在妊娠或产后立即发生卒中的患者,记录显示卒中前有95.8%的病例(23/24)收缩压≥160mmHg,12.5%的病例(3/24)舒张压≥110mmHg。[10] 尽管包括Cochrane系统综述等的试验都未直接研究立即降压治疗对卒中的影响,将血压降至160/110mmHg阀值及以下仍被认为预防妊娠中卒中起着重要作用并且是推荐的。[19,21]因此,重度高血压从母胎角度来看是产科急症,需要立即住院和紧急降压治疗(图2)。[2,21]

        重度高血压的具体降压治疗不在本指南讨论范围内,它需要在医院内涉及多学科团队提供的医护人员(包括产科、母胎医学和相应的内科专家)通过频繁的评估、监护和分娩计划以确保母亲和胎儿的健康。

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        指南:1. 重度高血压的孕妇收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时是产科急症,需要紧急降压治疗。(D级证据)

        总结/展望:该版指南总结了指导临床医生处理妊娠高血压的最佳证据。它体现了在HCGC和SOGC支持下的妊娠高血压组3年的工作成果。加拿大高血压指南的下一个更新计划将于2020年发布,尽管文献检索以年度为继续进行,仍给予2018年指南最佳的宣传。新发现的证据(如,心血管事件或死亡数明显减少,或大幅度减少资源的利用),被确定为临床医师的“实践改变”提出将进行临时更新,以确保及时利用重要证据。为2020年制定新的妊娠高血压组指南而确定的优先事项,尤其是以证据为基础的指导方针,以解决孕前和产后妇女高血压的管理问题。

审校专家简介

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        林莲莲:主任医师,教授。从事妇产科临床、教学、科研40余年。原中华医学会妇产科学分会产科学组成员,中国优生科学协会理事,浙江省医学会计划生育与生殖医学分会第四届副主任委员、浙江省围产保健协作组成员及温州医学会围产医学分会首届主任委员等。1984年起历任妇产科副主任及正主任职务20余年。1990年赴斐济援外工作两年。1993年调入温州医科大学附属第二医院创建产科,为首任妇产科主任。1999年赴美国纽约大学医院Syracuse Health Center访问学者。2002年调任温州医科大学附属第一医院产科主任,教研室主任,加强了产科规范化专业建设,协助建立了新生儿科,并促成温州市危重孕产妇抢救指导中心成立。2004年访问新加坡竹脚医院等,2006年参加在马来西亚召开的“世界妇产科联盟大会”。2010年开始承担卫生部妇社司《高级产科生命支持》国家培训班教员。兼温州市计划生育宣传技术指导站专家顾问,病残儿及失独家庭再生育咨询专家门诊。

        临床专长为产前检查与诊断、遗传谘询、高危妊娠、各种罕见病妇女妊娠的管理:如风心金属瓣膜置换术后妇女妊娠的管理,肝豆状核变性孕妇的孕期管理等,产科危急重症救治。近年更注重研究产前筛检及诊断;孕母及胎儿健康评估;尤其关注了病残儿家庭再生育的产前、产时原因分析、染色体或基因疾病的研究。

参考文献:

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译者:崔世超  广东省惠州市中医医院

审校:林莲莲  温州医科大学附属第一医院产科


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