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(2019.V1)NCCN临床实践指南:妊娠性滋养细胞肿瘤

2018-09-26 17:18 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 575


(一)葡萄胎 (非侵蚀性)(HM-1)

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如果胸部X线检查证实存在转移灶,则在初次清宫后即视为GTN进行处理。.

尽可能用最大刮匙进行操作,吸宫后采用刮匙刮宫。在开始刮宫时即使用促进子宫收缩的药物,该类患者的缩宫素受体可能不存在。

对于葡萄胎妊娠后存在进展成为妊娠滋养细胞肿瘤的高危患者(年龄> 40岁,hCG> 100,000 mIU / mL,子宫过度增大,卵巢黄素化囊肿直径>6厘米)、hCG随访困难或不可靠时,在清宫后可考虑使用甲氨蝶呤或放线菌素进行预防性化疗。 (文献来源:Wang Q, Fu J, Hu L, et al. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Sust Rev 2017 Sep 11;9:CD007289).

子宫切除术可考虑作为老年患者或不希望保留生育能力葡萄胎患者的的初始治疗.

(一)葡萄胎 (非侵蚀性)(HM-2)

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盆腔彩超可以确认是否怀孕,测量子宫大小,并确定子宫内肿瘤的体积和血流动力学特征。

如果胸部X射线检查结果未见明显异常,则在开始化疗之前不再做进一步的影像学检查。 如果胸部X射发现存在肺转移灶,则需进一步完善盆腔及腹部的CT扫描和脑部的MRI。

 (二)妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN-1)

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如果在下生殖道可见明显的转移病灶,切勿活检,因为有大出血的风险。

如果存在行增强CT的禁忌,则可考虑使用MRI成像技术替代。

如果hCG升高且在行影像学检查时没有任何病灶,则考虑“幻影”hCG的可能性。通过连续稀释研究或血清与尿液hCG的比较,咨询实验室医学/病理学以测试是否为“幻影”hCG。

如果hCG升高,但高糖基化hCG正常,则考虑诊断静息GTN可能性大且无需治疗。

详见 FIGO 分期 (ST-1) GTN-预后评分部分 (ST-2)。

考虑咨询具有妊娠滋养细胞疾病管理专业知识的临床医生或中心。

预后评分系统不适用于中间型滋养细胞肿瘤患者的病情评估。

(二)妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN-2)

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方案持续到hCG正常后,再巩固2个周期。

如果子宫内存在局部病灶且不需要保留生育能力,则可考虑行子宫切除术和输卵管切除术,卵巢原位保留,即使存在黄素化囊肿。

关于化疗的特别推荐建议详见全身系统性化疗的原则 (GTN-A)部分。

治疗期间的hCG平台期定义为在2个治疗周期(总共4周)中hCG降低<10%。

复方口服避孕药是首选避孕措施,因为它们能抑制内源性黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)水平(这可能会干扰低水平的hCG测量)。

(二)妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN-3)

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考虑咨询具有妊娠滋养细胞疾病管理专业知识的临床医生或中心。

如果子宫内存在局部病灶且不需要保留生育能力,则可考虑行子宫切除术和输卵管切除术,卵巢原位保留,即使存在黄素化囊肿。

关于化疗的特别推荐建议详见全身系统性化疗的原则 (GTN-A)部分。

hCG水平平稳(<10%变化)2个治疗周期(总共4周)或hCG水平升高(> 10%变化)1个治疗周期(总共2周)。

如果WBC <3.0或ANC <1.5或者存在粘膜炎> 1级,则不建议开始甲氨蝶呤或放线菌素D的化疗疗程。在化疗疗程期间不应检查全血细胞计数和血生化指标,只应在每个周期开始时检查。

(二)妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN-4)

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详见FIGO分期 (ST-1)和GTN预后评分系统 (ST-2)。

考虑咨询具有妊娠滋养细胞疾病管理专业知识的临床医生或中心。

关于化疗的特别推荐建议详见全身系统性化疗的原则 (GTN-A)部分。

对于存在脑转移的患者,建议将EMA / CO方案中的甲氨蝶呤输注剂量增加至1000 mg / m 2,并在输注开始后32小时开始,每12小时给予亚叶酸30 mg,持续3天。

另请参阅显示在治疗耐药性高风险GTN(GTN-A)有效的其他药物。

对于化疗耐药性的患者可以考虑手术,特别是子宫切除术和肺切除术。

(二)妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN-5)

考虑咨询具有妊娠滋养细胞疾病管理专业知识的临床医生或中心。

关于化疗的特别推荐建议详见全身系统性化疗的原则 (GTN-A)部分。

另请参阅显示在治疗耐药性高风险GTN(GTN-A)有效的其他药物。

据报道,PSTT的预后不良因素是细胞有丝分裂率高(> 5/10 HPFs),深肌层浸润,广泛性凝固性坏死,淋巴血管间隙浸润(LVSI)以及自上次妊娠> 2年以上的间隔. (文献来源:Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, et al. Placental site trophoblastic tumors: a study of 55 cases andreview of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol 2006;100:511-520)。

在临床I期肿瘤中,PSTT / ETT中盆腔淋巴结转移的发生率估计在5%至15%之间。 因此,在子宫切除术时应考虑进行盆腔淋巴结活检,尤其是对于大的深部侵润的肿瘤。

可以考虑在结束化疗时采用PET/CT进行随访,然后每6-12月/次,持续2-3年。

全身化疗的原则

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使用G-CSF作为依托泊苷/顺铂或依托泊苷/卡铂化疗方案中粒细胞减低的主要预防措施。

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使用G-CSF作为依托泊苷/顺铂或依托泊苷/卡铂化疗方案中粒细胞减低的主要预防措施。

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使用G-CSF作为依托泊苷/顺铂或依托泊苷/卡铂化疗方案中粒细胞减低的主要预防措施。

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使用G-CSF作为依托泊苷/顺铂或依托泊苷/卡铂化疗方案中粒细胞减低的主要预防措施。

• 患者总的评分由各个预后因素分别的评分相加而得.

• FIGO 预后评分分型

低危型: <7

高危型: ≥7

讨论

NCCN指南的证据和共识定义分类

1 类: 高水平证据;专家共识一致。

2A 类: 低水平证据;专家共识一致。

2B 类: 低水平证据;专家共识不一致但分歧不大。

3 类: 任何水平证据;专家共识不一致且分歧较大。

除非另有说明,否则所有证据级别均为2A类。

审校专家简介

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        陈继明,男,南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任,南京医科大学附属常州第二人民医院妇科病区主任,副主任医师,医学博士。主要专业特长为妇科内分泌疾病及妇科良恶性肿瘤的微创治疗,擅长单孔腹腔镜手术(LESS)及自然通道"无疤痕"腹腔镜手术(NOTES)。熟练掌握单孔腹腔镜下妇科良恶性肿瘤手术,并将5mm mini切口单孔腹腔镜手术广泛应用于妇科疾病的诊治。单孔腹腔镜技术曾获市卫计委医学新技术引进奖一等奖,第六届中国妇产科网手术视频大赛三等奖。

        现任“常州市医学会妇产科分会第五届委员会委员兼秘书”、“常州市医师协会妇产科医师分会第二届委员会委员兼秘书”、“中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术全国科研协作组成员”、“中国妇幼保健协会妇幼微创分会青年委员会全国青年委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会青年科研学组秘书”、“中国老年医学学会妇科分会青年委员会委员”、“中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会妇产科创新技术与临床转化学组委员”、“中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会委员”、“中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复专业学组成员”、“中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会女性盆底学组成员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)会员”、“中国抗癌协会会员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部部长/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、"江苏省333人才工程第三层次培养对象"、“常州青年医学创新人才工程培养对象”、“院十佳青年医务工作者”、“院十佳党员创新人才”。

        现为《中国计划生育与妇产科》杂志、《现代药物与临床》杂志编委、《实用妇科内分泌》杂志中青年编委、《Life Research》editor;《World Journal of Gynecology & Women’s Health》associated editor;《Traditional Medicine Research》reviewer、《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》、《安徽医药》等杂志特邀审稿专家。

文献来源:Version 1.2019, 08/09/18 © National Comprehensive Cancer Network, Inc.

翻译:刘睿

译者单位:佛山市妇幼保健院

审校:陈继明

审校单位:南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室;南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科

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