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2017 ACOG:原发性卵巢功能不全的激素治疗

2017-10-31 15:06 来源: 妇产时间 作者: lena 浏览量: 265

原发性卵巢功能不全包括卵巢功能减低、因育龄期早期卵泡数目急剧减少导致的生育力降低、卵泡损耗增多以及卵泡对促性腺激素的应答减弱。

本指南由美国妇产科学院专家委员会成员 Samantha F. Butts 于近期发表在 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上,主要对原发性卵巢功能不全疾病本身、并发症和治疗方法进行了建议和总结:

10 条建议

1. 原发性卵巢功能不全是一种病理状态,不应视为自然绝经的加速过程。

2. 尽管原发性卵巢功能不全的患者和自然绝经的患者都有着共同的健康危险因素,但两者的治疗方法并不相同。

3. 全身性激素治疗(HT)是一种有效的方法用于治疗原发性卵巢功能不全,降低长期的健康风险。

4. 激素治疗可以降低骨质疏松症、心血管疾病和泌尿生殖道萎缩等并发症,可改善患者的生活质量。

5. 原发性卵巢功能不全导致的低骨密度常采用的全身性激素治疗,而自然绝经后骨质疏松症和骨折的治疗主要使用双膦酸盐类药物作为一线治疗药物。

6. 原发性卵巢功能不全的患者常会出现潮热、夜间盗汗、阴道干燥、性交疼痛以及睡眠紊乱等;在周期不规则时,某些症状可能继续发展。这些症状也可能是由于全身性激素治疗所导致的。

7. 作为一线治疗方法,全身性激素治疗使用剂量推荐达到自身雌激素替代水平。然而,血清雌二醇水平不建议用于评估治疗的有效程度。

8. 与全身性激素治疗相比,口服避孕药可以更有效的阻止排卵和妊娠;尽管原发性卵巢功能不全的患者自然妊娠的概率极低,但预防妊娠仍旧十分重要。

9. 若患者希望在进行雌激素替代治疗的同时不使用口服避孕药,可推荐使用左炔诺孕酮宫内节育器,其效果优于口服避孕药。

10. 任何接受治疗的患者治疗时间需达到平均自然绝经年龄(50~51 周岁)。

约有 90% 以上原发性卵巢功能不全的患者病因不明,仅有少数基因异常已被获知可以引起卵泡数目减少、卵巢功能严重异常。自身免疫疾病、单基因缺陷均会导致原发性卵巢功能不全。放化疗因其导致卵巢中卵泡大量的迅速的闭锁而引起卵巢功能不全。

明显的卵巢功能不全是指 40 岁之前的女性卵泡刺激素水平达到围绝经期水平(>30-40Miu/mL)以及闭经,这种症状在临床上称之为「过早绝经」或「卵巢早衰」。该疾病会导致多种并发症,下文将详细阐述。

骨密度降低和骨折

原发性卵巢功能不全所致的雌激素缺乏症会引起骨密度降低、骨质疏松症和骨折的发病风险增加,特别是在年龄尚小或者骨密度刚达到高峰之前出现雌激素缺乏症。大型的前瞻性研究表明,绝经早于 45 岁的女性较之 50 岁后绝经的女性,骨折的发生风险高出 1.5~3 倍。

大型前瞻性研究结果表明,绝经早于 40 岁的女性髋骨骨折发生率约为 9.4%,而绝经晚于 48 岁的女性其发病率仅为 3.3%;绝经早于 45 岁的女性脊柱骨折发病率约是绝经晚于 50 岁女性的 2.5 倍。其他情况,包括确诊时间过长、维生素 D 缺乏、在进行雌激素治疗时不遵医嘱、久坐或缺钙等均可导致骨密度降低。

目前,相较于使用双膦酸盐类药物治疗绝经后卵巢功能不全,全身性雌激素治疗更为合适。长期使用双膦酸盐类药物的不良反应和安全性尚未可知,因此本指南不推荐,特别是青少年人群使用双膦酸盐类药物治疗因原发性卵巢功能不全导致的低骨密度。

心血管疾病

自然绝经意味着女性的健康风险增加,特别是心血管疾病的发病风险。处于围绝经期的女性高密度脂蛋白降低,导致其心血管疾病发生率和死亡率较之绝经前女性明显增加。

研究表明,39 岁以后绝经年龄每推迟一年,心血管疾病发病率减少 2%;40 岁以前绝经的女性,心血管疾病发病率和死亡率是 49 岁以后绝经女性的 1.5 倍,这可能是因为雌激素缺乏导致的机体代谢改变以及血管内皮发生变化。

当原发性卵巢功能不全伴有心血管疾病的患者进行全身性雌激素治疗 6 个月后,研究者发现该治疗方法可以改善血管内皮异常、动脉内膜厚度、血压、血管紧张素和肌酐水平。但目前尚无流行病学证据支持。

血管舒缩症状和生活质量

原发性卵巢功能不全的患者常会出现潮热、夜间盗汗、阴道干燥、性交疼痛以及睡眠紊乱;在周期不规则时,某些症状可能继续发展。这些症状可能是由于全身性激素治疗所导致的。

一些女性可能无症状,年轻的女性症状轻微。

认知、情绪和社会心理功能

研究表明,43 岁以下原发性卵巢功能不全的患者常伴有认知能力的下降。原发性卵巢功能不全被称作为「无声的痛苦」,因为一旦确诊患者往往出现负面情绪和孤独感。而社会心理功能出现异常,一部分原因是血管舒缩症导致的。解决这些问题一方面需要来自家庭的支持,另一方面可以寻求心理健康专业人员的帮助,来更好的理解和接受诊断结果。

乳腺癌和子宫内膜癌

研究者发现,选择全身性雌激素治疗的患者其乳腺癌发病率较之正常人群高出 20-30%。更早使用全身性激素治疗的女性较之自然绝经后使用该治疗方法的女性,乳腺癌发病风险减低。雌激素替代疗法作为子宫内膜增生症和子宫内膜癌的高发病因素,故而并不推荐单独使用。雌激素联合孕激素替代治疗可以有效降低子宫内膜相关疾病的发病风险。

激素治疗方案

尽管外源性雌激素替代疗法被推荐用于治疗原发性卵巢功能不全,但目前尚无完整评估该治疗方法有效性、安全性、疾病预防情况的方法。全身性雌激素治疗作为一线治疗方法,建议使用达到可替代自体雌激素水平得剂量,血清雌激素水平不推荐作为评估疗效的标准。雌激素替代疗法建议使用以下雌二醇制剂:

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表 1 治疗原发性卵巢功能不全的雌激素用药剂量和方法                       

选择合适的治疗方案可以预防子宫内膜增生症和子宫内膜癌的发病风险。当持续孕激素治疗时,应考虑到早期妊娠的识别。原发性卵巢功能不全的患者会出现罕见的排卵,当撤退性出血停止时应与妊娠鉴别。*选择一种雌激素用药方法和一种孕激素用药方法联合使用

原发性卵巢功能不全的诊断对于女性来说是一种心理上的挑战,医生需要选择最佳的方案来平衡收益和风险,而全身性雌激素治疗作为临床上长期的治疗方法,是治疗该疾病的首选。尽管原发性卵巢功能不全和自然绝经的女性健康风险相当,但这种治疗方法对于两者的意义是不同的。更重要的是,我们应该考虑到该疾病的确诊对于青少年或年轻女性在生理上、心理上、生殖上和社会心理上的影响。

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