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2015ACOG子宫内膜癌最新临床实践指南

2017-11-07 10:14 来源: 张师前微信公众号 作者: 袁航 张师前 浏览量: 169

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤,几乎每个妇科医生都会遇到它。 对其流行病学、病理生理学和诊断及治疗策略的全面了解使妇产科医生得以确定风险增加的妇女,有助于降低风险,并促进早期诊断。本文的目的是基于对子宫内膜癌的理解,提出专家共识和专家意见的附加准则,让广大的妇产科同道在临床探索中得到帮助。

背景

2015年美国将诊断54879例子宫内膜癌,其中10170例死于该病。超过79%的子宫内膜癌患者最初确诊时为I期,据报道5年生存率为90%。在美国中位确诊年龄为63岁。高加索妇女发生子宫癌的终生风险为2.81%,而非裔美国妇女为2.48%。与有相似人口学特征的高加索妇女相比,非裔美国妇女非子宫内膜样、高级别肿瘤(II型)更常见,与确诊时具有更高的疾病分期(III期和IV期)相关。

临床注意事项和建议

子宫内膜癌如何诊断?

绝经后妇女子宫出血异常的评估包括彻底询问病史和身体检查,适当的实验室和影像学检查,并结合年龄相关因素。对绝经后妇女子宫异常出血异常的影像学评估目前尚无明确结论。对于绝经前女性,超声测量子宫内膜厚度没有诊断价值,不建议进行。是否进行子宫内膜组织学检查应当基于症状学及临床表现。

绝经后妇女出现的任何阴道流血均需评估以排除恶性肿瘤。有绝经后子宫出血的妇女可以通过子宫内膜活检或经阴道超声检查进行评估; 在初步评估时此两项检查无需同时进行。在有子宫出血的绝经后妇女中,盆腔超声检查和子宫内膜取样是有效的。从13篇已发表的研究中收集的约2,900名绝经后妇女的数据综述显示,通过超声检查可发现5mm或更小子宫内膜厚度,其检测子宫内膜癌的灵敏度为90%,特异性为54%。当临界值减少到3mm时,分别为98%和35%。经阴道超声检查进行绝经后出血患者的初步评估,发现子宫内膜厚度小于或等于4 mm时,不需要子宫内膜取样。绝经后出血患者的子宫内膜厚度大于4 mm或无法充分显示厚度应采用替代评估(如宫腔声学造影,宫腔镜检查或子宫内膜活检)。

通常地,扩张和刮宫(D&C)是用于诊断子宫内膜癌的必要过程。然而,使用一次性装置的门诊子宫内膜取样对于大多数子宫内膜癌病例的检测是可靠和准确的,并已成为子宫内膜组织学评估的首选方法。对几种类型子宫内膜取样器采样功效的研究的荟萃分析表明,所有分析的器官的特异性率为98%。如果采用外科手术方法,宫腔镜引导下D&C优于单纯D&C,因为它具有更高的准确性和更好的诊断率。宫腔镜检查虽然不是必需的,但对于包括弥漫性病变和背景子宫内膜者推荐使用定向D&C。这种组合将提供确认真正的癌前期子宫内膜病变的诊断并排除相关子宫内膜癌的最佳机会。

由于子宫内膜癌(特别是II型)罕见病例的子宫内膜厚度小于3毫米,子宫内膜的持续或反复出血无论子宫内膜厚度如何都应加强子宫内膜的组织学评估。该方法应由调查评估的顺序决定。例如,如果初始评估仅涉及盆腔超声检查,则应进行子宫内膜取样。类似地,如果子宫内膜取样已经进行,并且无法排除增生或恶性肿瘤,建议用D&C进行宫腔镜检查。

在初诊的子宫内膜癌的女性中是否需要进行转移性评估?

子宫内膜癌是手术分期的疾病,大多数患者的疾病局限于子宫。因此,术前对子宫内膜癌患者进行常规术前评估,无需进行评估转移的影像学检查。然而,影像学(计算机断层扫描[CT],磁共振成像[MRI]或正电子发射断层扫描[PET] / CT),血清CA125的检测或两者同时用于术前评估转移性疾病在临床上特殊情况下可能是重要的, 例如由于医疗合并症而患者是不良手术候选人; 当症状表明可能转移到不寻常的部位,如骨骼或中枢神经系统; 术前组织学显示高级别的癌(包括3级子宫内膜异位,乳头状浆液,透明细胞和癌肉瘤)。

妇科肿瘤学家在子宫内膜癌的初始治疗中发挥什么作用?

全子宫切除术与双侧输卵管卵巢切除术(BSO) - 涉及宫颈,子宫,输卵管和卵巢的去除 - 曾经是子宫癌的主要治疗方法。然而,1988年,随着越来越多的证据表明,宫外疾病与不良结局相关,晚期疾病患者不仅仅需要手术干预,所以子宫内膜癌成为为手术分期的疾病。虽然关于常规淋巴结清扫术的作用的观点仍然存在分歧,但是已经达成了相当一致的看法,即通过综合手术分期获得的信息,包括淋巴结清扫术,可提供可用于个体化额外治疗的预后病理学发现。患有低级别,微浸润疾病的患者不能明显受益于全面分期,但是没有真正可靠的术前预测模型准确地识别这些个体。此外,关于是否需要全面分期手术的决策受到广泛的术中评估机制的可重复性和可靠性的困扰。具有子宫内膜癌治疗方面的高级技能和专业知识的医师,如妇科肿瘤学家,了解子宫癌治疗的细微差别,包括可能使个体患者受益的治疗方式的选择和排序。大量外科医生在众多医疗机构提供诊疗,患者预后改善,此模型需在标准化妇科肿瘤实践中出现。在实际可行的情况下,建议术前咨询经过高级培训和具有治疗子宫内膜癌能力的医师,如妇科肿瘤学家。这种参与改善了术前和术中的决策过程,允许完成任何必要的程序(综合分期或减免),有助于对需要额外治疗的决策,并产生全面和具有成本效益的临床方法。协商在以下情况下可能特别有利:

  • 完全和充分地手术分期在初始手术时并不容易获得。

  • 术前组织学(3级,乳头状浆液,透明细胞,癌肉瘤)表明宫外传播的风险很高。

  • 最后的病理检查结果揭示了预料之外的子宫内膜癌子宫切除术后的其他情况。

  • 有宫颈或宫外疾病的证据,包括淋巴结或卵巢转移。

  • 确诊或怀疑复发性疾病。

  • 预期非手术治疗。

综合分期的优点和潜在并发症有哪些?

综合手术分期的优点在于诊断、预后以及辅助治疗患者的恰当分类。国际妇产科联合会(FIGO's)的子宫内膜癌手术分期系统是基于手术病理学的综合分期,可准确描述疾病程度。在GOG-33研究中,研究人员发现在手术时,9%临床确诊的I期患者患有盆腔淋巴结转移,6%患有主动脉旁淋巴结转移,5%患有扩展至附件区的疾病,6%有其他宫外转移。这些具有更晚期疾病的患者预后较差,需要额外的治疗,如果没有全面的手术分期,可能无法确认。

当综合手术分期确定I期疾病时,子宫切除标本的病理学发现和患者因素可以识别可能受益于进一步治疗的患者。GOG-99研究根据年龄和病理因素,包括肿瘤分级(2级和3级),子宫肌层浸润深度(外三分之一)和淋巴管血管间隙浸润定义了高危中危组。这些患者接受放射治疗可以改善无进展生存期,减少局部复发。或者,可以鉴定那些没有高中度危险因素的I期患者,可以避免过度治疗,避免放射治疗的潜在并发症。尽管有这些益处,但是没有随机试验证明在明确的早期子宫内膜癌(限于子宫体或子宫颈[I期和II期])中淋巴结清扫术的益处。然而,现有研究的有效性受限于其方法学缺陷。综合手术分期与内在风险有关。潜在的并发症包括对主要血管或神经的损伤,淋巴水肿和相关的蜂窝织炎。淋巴水肿可能对生活质量产生不利影响。淋巴水肿的确切发病率是未知的,但最近的一项研究报告说47%接受了淋巴结清扫术的患者可发生淋巴水肿。GOG目前正在对淋巴水肿的真实发生率进行前瞻性评估。可以通过将盆腔淋巴结切除术限定在深部回旋髂静脉的尖端部位,避免去除回旋髂动脉旁淋巴结至髂外动脉旁淋巴结来避免负面影响。淋巴结清扫可能改变或消除辅助治疗的需求及其相关发病率。

子宫内膜癌的推荐初治手术方式是什么?

子宫内膜癌的初始治疗应包括全面的手术分期(全子宫切除术,BSO,盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术以及腹膜细胞学检查[盆腔洗液])。只有在咨询专门从事子宫内膜癌治疗的从业者,例如妇科肿瘤学家,才可采取其他术式。

开腹手术和微创手术方法

传统上,用开腹手术完成子宫内膜癌的手术分期。随后的随机对照试验比较了剖腹手术与腹腔镜手术。在GOG LAP2研究中,2,616名子宫内膜癌妇女以2:1的方式随机分组,进行腹腔镜检查或剖腹术进行综合性手术分期。由腹腔镜中转开腹手术者占25.8%,主要是由于暴露不良,同时受限于BMI(BMI为25或以下者为17.5%,BMI为34-35的患者为26.5%,BMI大于40的患者为57.1%)。腹腔镜检查与剖腹术相比,轻度重度术后不良事件(14%vs21%;P <0.001)和术中并发症发生率相似。尽管腹腔镜手术时间较长,但腹腔镜手术住院时间超过2天的比率明显低于剖腹手术(52%vs94%;P <0.001)。腹腔镜手术者恢复期生活质量高于开腹手术者。在随访研究中,腹腔镜手术相对于剖腹手术3年复发率的估计风险比为1.14(下限90%,上限为0.92;上限为95%,1.46),低于方案规定的非劣效性定义。然而,两组的估计5年总体生存率几乎相同,为89.8%。来自三个较小的随机试验的生存数据的荟萃分析没有检测到手术方法之间的生存差异。

微创手术技术不断发展。与传统腹腔镜手术相比,机器人辅助腹腔镜手术似乎具有较短的学习曲线和类似的益处。虽然机器人辅助腹腔镜手术未与传统腹腔镜手术在随机试验中进行比较,两者并发症发生率,转换率和住院时间长度似乎相似,但机器人方法估计失血量少。已经发布了用于治疗子宫内膜癌的手术方法之间的几项成本比较。虽然传统的腹腔镜手术通常是最便宜的手术方法,但机器人辅助腹腔镜手术似乎比剖腹术成本低,特别是考虑与恢复相关的社会成本时。微创手术应被视为子宫内膜癌妇女综合手术分期的标准手术方法。但是,电力分碎不应该在已知或强烈怀疑子宫恶性肿瘤患者中使用。机器人辅助腹腔镜分期是子宫内膜癌传统腹腔镜手术的可行和安全的替代方案。

经阴手术

虽然经阴手术是良性疾病妇女子宫切除术的首选手术方法,但其无法进行了在子宫内膜癌的治疗中推荐的彻底的腹部探查和淋巴结清扫术。对于老年人,肥胖或具有广泛并发症的女性,通过腹部或腹腔镜手术进行手术分期的风险可能超过潜在的益处。有几位作者已经报道了经阴子宫切除术治疗早期子宫内膜癌的女性高手术风险。许多研究报道了接受经阴子宫切除术的女性和开腹手术的女性的生存率相似。因此,经阴子宫切除术可能是用于有手术并发症风险高的特殊早期子宫内膜样子宫内膜癌患者的适当治疗方法。

在I期或II期子宫内膜癌患者中辅助治疗有何作用?

为早期子宫内膜癌患者选择合适的辅助治疗是困难的。迄今为止,没有一级证据支持对子宫内膜癌早期患者任何形式的辅助治疗对整体生存率有益。进一步使决策过程复杂化的是,“早期”子宫内膜癌患者实际上包括两种类型的患者:1)接受全面的分期手术及适当的淋巴结评估者;2)接受非全面分期手术者。

在存在与疾病复发相关的危险因素的综合分期患者中,辅助放射治疗的价值尚不清楚。几项随机试验已经证明,某些I期或II期子宫内膜癌的辅助放疗降低局部复发率,但不影响总生存期。然而,高中风险组已被定义,在该组中辅助放射治疗改善无进展生存并降低局部复发的风险。发现以下危险因素与复发率升高相关:2级或3级疾病,淋巴血管间隙浸润和外1/3子宫肌层浸润。高中危组包括70岁以上的女性,其中一个风险因素,50岁以上的女性,其中两个风险因素,以及具有所有这些风险因素的任何年龄的妇女。然而,因为入选标准的差异和对照组的阴道近距离放射治疗的允许,这些试验的结论是有局限性的。在没有放射治疗的患者中,复发时的挽救疗法最常有效。

在一项研究中已经显示在具有子宫内膜癌复发的某些高中度危险因素的患者,即60岁以上,IB级1级或 2级疾病; 年龄超过60岁,具有IA期3级疾病与子宫肌层浸润; 或任何具有宫颈内腺体受累和任何年龄病变不局限于子宫,除IB级3级疾病者中,阴道近距离放射治疗相当于全身骨盆照射,以实现局部控制,并提供合理的疾病特异性和总体生存。这些发现适用于所有患者,无论他们是否进行了全面的手术分期手术。阴道近距离放射治疗与胃肠道毒性作用显着减少以及更好的生活质量相关。因此,阴道近距离放射疗法应该是某些有复发性子宫内膜癌的高中度风险的患者优于全盆腔放疗的选择。

晚期或复发性子宫内膜癌患者的肿瘤细胞减灭术有益吗?

所有初诊的子宫内膜癌中约有10-15%存在宫外转移。这些病例占所有子宫癌相关死亡人数的50%以上,生存率低至5-15%。这些患者使用多模式方法进行治疗,包括手术,化疗和放射治疗,肿瘤细胞减灭术是最关键的方面。已经发现最佳的肿瘤细胞减灭术(定义为小于或等于1厘米或2厘米)可改善晚期或复发性子宫内膜癌患者的无进展和总生存率。

五项大型回顾性研究已经明确了III期和IV期子宫内膜腺癌患者最佳肿瘤细胞减灭手术的获益。当实现最佳的肿瘤细胞减灭术时,每项研究均显示出统计学上显着的无进展和总生存优势。所有五项研究都将肿瘤细胞减灭术作为晚期子宫内膜癌患者治疗中的总体生存的独立预后因素。对于那些肿瘤确定为不可切除的患者,无论进一步治疗为放射治疗,化疗或两者均进行,中位生存期为2-8个月。晚期子宫内膜癌中残留病灶的程度似乎对生存有直接的影响。在一项研究中,具有小于1厘米残留病灶的患者的中位生存期为15个月,而具有仅显微镜下可见残余病灶的患者为40个月。在另一项研究中,没有残留病灶的患者的中位生存期为40个月,而有残留病灶者为19个月。

复发性子宫内膜癌的二次肿瘤细胞减灭手术也已经显示出改善无进展性和总体存活率的优势,无论复发是局限于骨盆还是弥漫全腹。在复发性子宫内膜癌的女性中,生存期似乎取决于复发的类型(单独复发与癌症),实现最佳细胞减少的能力以及从原始治疗到复发的时间。二次肿瘤细胞减灭手术后的中位总生存期从术后39个月至57个月。在以前进行放射治疗的局部复发患者中,盆腔外照射仍然是唯一的治疗方案,尽管与术后并发症(60-80%)甚至死亡率(10-15%)有关。

晚期或复发性子宫内膜癌的最佳辅助治疗方案是什么?

晚期子宫内膜癌是一种异质性疾病,可能呈现微观或宏观淋巴结转移、腹腔内转移或无法手术的远处转移,如肺转移。尽管预后差异很大,大多数研究者将这些不同表现的患者视为一组。因此,确定最佳治疗方案是困难的。

虽然最佳的细胞减灭手术可能具有治疗效果,但转移性疾病患者即使切除到微观残留病灶,也具有高复发风险,并将受益于辅助治疗。使用化疗治疗晚期子宫内膜癌可改善患者的预后。与单一治疗相比,化疗和放疗联合使用可能会提供更好的结果。晚期子宫内膜癌接受伴或不伴扩大场照射的辅助盆腔照射均已被证明可以显着减少盆腔复发。然而,辐射场之外的病变限制了长期生存。2006年,GOG报道了一项随机对照试验,对晚期子宫内膜癌患者接受全腹放疗和多柔比星联合顺铂化疗进行了比较。尽管毒性较大,但该试验证明了化疗组的生存优势。

几项研究评估了化疗与放疗联合使用的疗效。一项此类研究回顾性地评估了限于腹部和骨盆的IVB期子宫内膜癌患者,接受了肿瘤细胞减灭术后单独使用基于铂的化疗,放化疗联合或单独放疗进行辅助治疗的差异。三组之间的生存率没有差异。一项随机试验对放疗后加用两种化疗方案之一的III期或IV期患者进行研究,表明尽管主要由于血液学毒性,约20%的患者无法完成治疗,但3年无复发生存率为62-64%。在接受紫杉醇、多柔比星和顺铂联合化疗并有较大残余病灶的患者亚组中生存获益最大。已有报道表明,对于晚期或复发性子宫内膜癌女性,接受放射治疗“夹心”卡铂联合多西紫杉醇或紫杉醇化疗在可接受的毒性反应范围内提高生存期。两项病例系列研究报告的总体5年生存率为79%。另一项研究报道了在主动脉旁淋巴结转移的患者中,术后化疗随后进行扩展场(全盆腔和主动脉旁)放疗的5年生存率为75%。

晚期或复发性子宫内膜癌的最佳化疗方案是什么?

GOG177研究比较了紫杉醇、多柔比星、顺铂联合多柔比星和顺铂作为243例可评估FIGO III期-IV期或任何细胞类型的复发性子宫内膜癌患者初始化疗方案的疗效。紫杉醇、多柔比星和顺铂反应率以及总生存期和无进展生存期均明显好转。紫杉醇或多柔比星和顺铂联合方案是有毒副反应的,然而,紫杉醇和顺铂联合方案者有39%经历2级或3级周围神经毒性,而接受多柔比星和顺铂联合方案者为5%。最近的GOG研究比较紫杉醇、多柔比星、顺铂联合紫杉醇和卡铂方案的疗效。虽然此研究已结束,但其结果尚不完善。然而,另外两项研究表明紫杉醇和卡铂方案的活性其他方案类似,但毒性远低于其他方案。在具有较大残留病灶的女性中,紫杉醇和卡铂的化疗与文献报道的其他方案一样有效,毒性较小。

激素治疗是否有助于晚期子宫内膜癌的治疗?

两项 II期 GOG研究已经解释了激素治疗在晚期或复发性子宫内膜癌的治疗中的作用。在一项研究中,患者每天接受他莫昔芬治疗并联合甲羟孕酮每周交替循环处理。反应率为33%,中位无进展生存期为3个月,中位生存期为13个月。在另一项研究中,患者接受3周为一周期的醋酸甲地孕酮和他莫昔芬治疗。反应率为27%,中位无进展生存期为2.7个月,中位生存期为14个月。这项研究的反应发生在38%的1级肿瘤患者中,24%在2级肿瘤患者中,22%在3级肿瘤患者。这些结果表明,对于晚期或复发性子宫内膜癌患者,无论肿瘤等级或激素受体状态如何,不能或不愿进行更积极的治疗者,激素治疗是有希望的。

对于考虑保留生育功能的子宫内膜癌患者推荐的评估是什么?

诊断为子宫内膜癌的患者中,多达30%年龄小于54岁,诊断为该病的女性中约9%年龄小于44岁。考虑保留生育能力的子宫内膜癌患者在选择治疗方案时应该咨询有关肿瘤和妊娠结局的相关数据,尽管这些数据很有限。通常认为绝经前的女性多为早期、低度恶性的肿瘤,但事实可能并非如此。在基于人群的记录(日内瓦癌症登记处)中,3.2%的子宫内膜癌妇女为45岁或以下,其中只有18%的女性在最终手术病理时发证实为IA期,1级子宫内膜癌。因此,必须仔细筛选那些可以保留生育功能的子宫内膜癌女性。

考虑保留生育功能的患者应采用鉴别进展或高危疾病的诊断模式进行评估。对于希望保留生育功能的女性,在评估肿瘤级别时,选择D&C可能比进行子宫内膜活检更好。一项研究表明,行子宫切除术后病理表明,D&C诊断的病例中只有10%肿瘤级别升高,而子宫内膜活检诊断的患者中则有26%。除了较高的肿瘤分级之外,子宫肌层浸润深度的增加与宫外或淋巴结转移的风险升高有关。与超声和CT相比,MRI可能是评估子宫肌层浸润情况的首选方法。其他可能有用的干预措施包括腹腔镜分期和激素受体状态的测定。

雌激素在子宫内膜癌保留生育功能治疗中起何作用?

在年轻希望保留生育功能患者及不适于行外科手术治疗者中,孕激素一直是保守治疗的中流砥柱。最常用的孕激素是醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮。接受孕激素治疗时通常每3个月进行一次重复子宫内膜取样。在一项II期前瞻性研究中,推定不超过40岁的子宫内膜癌患者为病变局限于子宫内膜或为子宫内膜上皮内瘤变,给予口服醋酸甲羟孕酮治疗26周。虽然完全反应率为68%,但其中有47%发生复发。绝大多数研究人员建议,在完成生育或保守治疗失败后需行手术治疗。

何时可以在子宫内膜癌患者中考虑保留卵巢?

在绝经前要求保留卵巢功能的子宫内膜癌患者中,在行子宫切除术时可以考虑保留卵巢,但是需依据宫外受累风险和基于年龄、组织细胞学类型及肿瘤特征的潜在复发可能性评估个体化地决定手术方案。

通常,子宫内膜癌行手术治疗时,BOS常与子宫切除术同时进行。该建议是基于卵巢可能是隐匿性转移性疾病的部位,并且卵巢产生的雌激素可能导致更早或更大的复发。研究人员调查了175例未接受BSO的子宫内膜癌患者。其中位年龄38.5岁,总生存率为93.3%。在所有非子宫内膜样组织学、深肌层浸润、子宫间质浸润或辅助治疗不当的女性中均发现复发。类似地,使用“随访、流行病学和结局”数据库分析保留卵巢的子宫内膜癌子宫切除术后患者资料,未发现与保留卵巢相关的死亡率增加。然而,其他研究表明,绝经前子宫内膜癌患者同时存在卵巢恶性肿瘤的风险高达19%,因此强烈推荐考虑BSO。

接受保留生育功能治疗的子宫内膜癌患者产科结局如何?

一项子宫内膜癌保留生育功能治疗后受孕情况的病例系列和系统综述研究搜集了50例患者资料,有65次分娩记录,共77例活产儿。这些受孕结果包括采用辅助生殖技术和自然受孕的情况。一例产妇死于复发性疾病。另一项报道表明总体怀孕率为35.7%,约18%的妇女需要使用辅助生殖技术。

在行子宫切除术时意外发现的子宫内膜癌如何治疗?

在行子宫切除术时意外发现的子宫内膜癌女性有宫外病变及基于年龄、组织细胞学类型及肿瘤特征进行评估的潜在复发可能性的风险。基于研究结果制定个体化治疗方案。子宫切除术后意外诊断的子宫内膜癌的治疗决策最好是与经过专业训练并在子宫内膜癌治疗中有一定经验的专家协商,如妇科肿瘤学家。

需要仔细考虑在子宫切除术后意外发现子宫内膜癌的女性中进行再次分期手术的必要性。手术分期的生存优势必须与第二大手术过程中的并发症进行权衡。必须进行综合病理检查,以尽可能多的获取子宫肿瘤特征信息。这些特征包括组织细胞类型、核型和FIGO分期、子宫肌层浸润深度,淋巴血管间隙浸润情况和肿瘤大小。如果这些特征包括子宫内膜样组织学、1级或2级肿瘤、肿瘤体小积和表浅或无子宫肌层浸润,则可能不需进一步治疗,因为这些特征与低宫外病变和复发风险相关。对于有宫外转移或复发高风险的患者,如高危组织细胞类型、3级肿瘤和子宫深肌层浸润,应考虑进行综合分期手术。如果患者可耐受手术,综合分期手术可避免一些不必要的辅助治疗或为这些治疗提供指导。

子宫内膜癌治疗后如何随访才恰当?

子宫内膜癌治疗后随访的目的是检测可治疗的复发性疾病,从而进行治疗或改善生存期。妇科肿瘤学会近期发布的一项关于妇科肿瘤治疗后随访及复发诊断的综述提供了全面的建议,结合NCCN指南,可为临床医生提供重要参考。子宫内膜癌治疗后的推荐随访包括前2年每3-6个月进行随访,然后每6个月随访一次,随访3年,之后每年随访一次。每次随访都应包括详细询问病史;关注与复发相关的新症状,如阴道出血,骨盆疼痛,体重减轻或嗜睡;并进行全面窥器检查及盆腔和直肠阴道检查。不推荐阴道细胞学评估及每年进行胸部X线检查,因为多数阴道复发经临床查体即可发现,胸部X线在检测无症状复发中效果较差。妇科肿瘤学会进一步建议,影像学评估如胸部、腹部和骨盆的CT扫描或PET / CT扫描应仅用于怀疑复发性疾病者,而不是用于治疗后的常规随访。几项对I型子宫内膜癌患者及肥胖、糖尿病、高血压相关死亡率的研究表明,这些患者的长期死亡风险通常与非癌症原因相关。诊断为子宫内膜癌后,应鼓励患者改变生活方式,如遵循健康饮食和进行运动,以减少非癌症相关的危险因素。

雌激素子宫内膜癌术后患者绝经期症状治疗中起何作用?

接受子宫切除术和BSO的子宫内膜癌女性有25%是绝经前的。这些女性由于卵巢产生的激素锐减而出现更年期症状。对于这些女性来说生活质量很重要,探讨雌激素治疗很必要。传统上,子宫内膜癌患者由于担心增加癌症复发的风险而拒绝雌激素治疗。然而,在患有早期子宫内膜癌的患者中,支持雌激素治疗有害作用的证据不足。GOG进行的唯一一项大型随机双盲前瞻性试验在1236例在20周内行子宫切除术和BSO的所有组织学亚型的I期和隐匿性II期子宫内膜癌患者中比较了雌激素治疗和安慰剂的效果。在数据监测委员会确定不可能在合理的时间内累积足够的复发患者以证明研究组之间存在显着性差异时,该研究提前关闭。接受雌激素治疗的患者和接受安慰剂治疗的患者的结果相似,包括疾病复发率(2.3%vs. 1.9%),新发恶性肿瘤率(1.3%vs 1.6%),全因死亡率(4.2%对3.1%),以及 子宫内膜癌死亡率(0.8%vs 0.6%)。因此,在早期子宫内膜癌患者中,在对风险和获益进行全面评估之后,可以考虑应用雌激素治疗来控制更年期症状。

建议及结论总结

以下建议和结论基于良好一致的科学证据(A级):

▲门诊一次性装置子宫内膜取样对于大多数子宫内膜癌病例的检测是可靠和准确的,已成为子宫内膜组织学评估的首选方法。

▲宫腔镜检查虽然不是必需的,但推荐使用定向D&C来评估包括弥散病变以及背景子宫内膜者。这种组合将提供癌前期子宫内膜病变的准确诊断并提供排除相关子宫内膜癌的最佳机会。

▲子宫内膜癌患者的术前常规评估与评估转移的影像学检查无关。

▲子宫内膜癌的初始治疗应包括全面的手术分期(全子宫切除术,BSO,盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术以及腹膜细胞学检查[盆腔洗液])。只有在咨询专门从事子宫内膜癌治疗的从业者,例如妇科肿瘤学家,才可采取其他治疗方法。

▲微创手术应被视为子宫内膜癌妇女综合手术分期的标准手术方法。

▲微创手术应被视为子宫内膜癌妇女综合手术分期的标准手术方法。

▲某些I期或II期子宫内膜癌的辅助放射治疗可降低局部复发率,但不影响总体生存。

▲阴道近距离放射治疗应该是某些患有复发性子宫内膜癌的高中度风险的患者全盆腔照射的辅助治疗。

▲使用化疗治疗晚期子宫内膜癌可改善患者的预后。

▲在早期子宫内膜癌患者中,在对风险和获益进行全面评估之后,可以考虑应用雌激素治疗来控制更年期症状。

以下建议和结论是基于有限或不一致的科学证据(B级):

▲经阴道超声对绝经后出血患者进行初步评估,发现子宫内膜厚度小于或等于4 mm时,不需要子宫内膜取样。

▲由于子宫内膜癌(特别是II型)罕见病例的子宫内膜厚度小于3毫米,子宫内膜的持续或反复出血,无论子宫内膜厚度如何,均应进行子宫内膜的组织学评估。

▲机器人辅助腹腔镜分期是子宫内膜癌女性传统腹腔镜检查的可行和安全的替代方案。

▲淋巴结清扫可能改变或减少辅助治疗的需求及其相关并发症发病率。

▲已经发现最佳的肿瘤细胞减灭术(可变定义为小于或等于1厘米或2厘米)可以改善晚期或复发性子宫内膜癌患者的无进展生存期和总生存率。

▲在具有较大残留病灶的患者中,紫杉醇和卡铂的化疗与文献报道的其他方案一样有效,且毒性较小。

以下建议和结论主要基于共识和专家意见(C级):

▲低级别疾病患者(即1级或2级子宫内膜异位症,子宫肌层浸润小于50%,肿瘤大小2 cm以下)似乎淋巴结转移低风险,可能不需要系统性淋巴结清扫术。

▲影像学(计算机断层扫描[CT],磁共振成像[MRI]或正电子发射断层扫描[PET] / CT),血清CA125的检测或两者同时用于术前评估转移性疾病在临床上特殊情况下可能是重要的,例如由于医疗合并症而患者是不良手术候选人;当症状表明可能转移到不寻常的部位,如骨骼或中枢神经系统;术前组织学显示高级别的癌(包括3级子宫内膜异位,乳头状浆液,透明细胞和癌肉瘤)。

▲经阴子宫切除术可能是手术并发症风险高的特殊早期子宫内膜样子宫内膜癌患者的适当治疗方法。

▲与单一治疗相比,化疗和放疗联合使用可能会提供更好的结果。

▲在绝经前要求保留卵巢功能的子宫内膜癌患者中,在行子宫切除术时可以考虑保留卵巢,但是需依据宫外受累风险和基于年龄、组织细胞学类型及肿瘤特征的潜在复发可能性评估个体化地决定手术方案。

▲在行子宫切除术时意外发现的子宫内膜癌女性有宫外病变及基于年龄、组织细胞学类型及肿瘤特征进行评估的潜在复发可能性的风险。基于研究结果制定个体化治疗方案。

▲子宫内膜癌治疗后的推荐随访包括前2年每3-6个月进行随访,然后每6个月随访一次,随访3年,之后每年随访一次。每次随访都应包括详细询问病史;关注与复发相关的新症状,如阴道出血,骨盆疼痛,体重减轻或嗜睡;并进行全面窥器检查及盆腔和直肠阴道检查。不推荐阴道细胞学评估及每年进行胸部X线检查,因为多数阴道复发经临床查体即可发现,胸部X线在检测无症状复发中效果较差。

▲影像学评估如胸部、腹部和骨盆的CT扫描或PET / CT扫描应仅用于怀疑复发性疾病者,而不是用于治疗后的常规随访。


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