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2017 ACOG:盆底器官脱垂临床治疗指南

2017-11-14 10:43 来源: 中国妇产科网 作者: 译者:刘丹 审校:夏志军 浏览量: 135

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盆腔脏器脱垂(POP)是一种女性中普遍的良性疾病。许多患者会出现阴道膨出、压力性或排尿功能障碍、排便功能障碍和性生活障碍,严重影响生活质量。美国的女性有13%存在需要手术处理POP的风险,尽管POP也可以发生在年轻的患者中,但是其发病的年龄峰值还是在70-79岁之间。考虑到美国的人口老龄化,到2050年,POP发病率将会接近于50%。美国妇产科大学及美国泌尿协会发表了盆底器官脱垂临床治疗指南,主要目的是了解目前女性对POP的认识,并通过最适合的、可获得的临床证据来制定诊治规范。

 指南推荐

※以下的结论和指南科学证据合理(A等级):

1、在手术治疗POP术后的解剖、功能及术后并发症等方面,子宫骶韧带固定术、子宫骶棘韧带固定术与自体组织修复手术是同样有效的。

2、在处理阴道后壁脱垂时,使用合成网片或生物移植材料的手术中并没有改善预后。

3、在处理阴道前壁脱垂时,使用合成聚丙烯网片与自体组织前壁相比,能够提高解剖和主观治愈率,但是一些疾病发病率也会增加。

※以下的结论和指南科学证据有限或矛盾(B等级):

1、一些临床体征表现为POP的患者并没有相关症状。只有当脱垂引发相应的膨出或压力性症状、性功能障碍、下尿路功能障碍或排便障碍时才需要采取治疗方式。

2、一些患者认为子宫托治疗POP应该像手术一样成为一种可供选择的方式。

3、子宫脱垂患者在进行全子宫切除术时应该考虑同时行阴道顶端固定术来减少POP复发的风险。

4、应用网片的经腹骶骨阴道固定术能够降低脱垂复发的风险,但是比阴道顶端自体组织修复具有更多的并发症发生。

5、对于具有典型内科合并症、术后无性交欲望或无阴道保留要求的患者,闭塞性手术---变短、缩窄或者阴道全封闭手术可以作为一线治疗方式被考虑。

6、在POP修复手术中使用合成网片或生物移植材料与自体组织修复手术相比,具有其独特的并发症。

7、子宫脱垂的患者可以考虑选择子宫悬吊术,尽管并没有明确的证据表明其与子宫切除术之间的安全性和有效性对比。

※以下的结论和指南以专家共有的观点为基础(C等级):

1、治疗POP之前应该进行POP-Q评分来客观记录和评估脱垂的水平。

2、对于症状性脱垂将来还有生育要求的患者,可以考虑使用子宫托。

3、对于风险较高的患者,如植入网片会增加相关风险,脱垂复发的患者(特别是前壁和阴道顶端),或具有严重合并症不能耐受大范围、长时间手术及内窥镜检查的患者,应该谨慎选择应用网片治疗盆腔器官脱垂。在阴道前壁修复手术中使用合成网片之前,应该被告知相关利弊关系以及其他的治疗方式选择。

4、能够行应用合成网片或生物移植材料的POP修复手术的临床医生,应该经过特殊的培训,可以向患者说明此种治疗方式与自体组织修复相比之间的利弊关系。

5、当POP修复手术中存在较大风险发生膀胱或尿道损伤时,应该同时行膀胱镜检查,包括将阴道顶端固定于子宫骶韧带、骶棘韧带、阴道前壁修补术以及在阴道前壁和顶端应用网片的重建手术。

6、所有具有典型的阴道顶端脱垂、前壁脱垂或两者同时存在的脱垂患者,应该在术前进行隐匿性压力性尿失禁的评估,包括压力试验、尿流动力学检查等。

7、术前不存在SUI的POP患者,无论选择经腹还是阴式手术方式修复脱垂,都应该向其交代如果不同时行抗压力性尿失禁手术,术后存在发生SUI的风险,但是增加一种手术方式也会增加其他的风险。


背景

定义

盆腔脏器脱垂是指一个或多个阴道和子宫的部分膨出:包括阴道前壁、阴道后壁、子宫(宫颈)、阴道顶端(阴道穹隆或全子宫切除后的阴道断端),导致临近器官凸向阴道区域,通常表现成膀胱膨出、直肠前突或肠疝。轻度的盆腔脏器脱垂很常见,通常不认为是病理性的。如果盆腔脏器脱垂引起脱垂症状(存在压力伴或不伴有膨出)、性生活障碍,或破坏了正常的下尿路系和排便功能,则是需要处理的问题。POP可以通过患者的主诉病史和检查体征(阴道膨出到达或超过处女膜缘)进行诊断。大多数患者出现临床症状的时候,脱出物最远点可离处女膜缘0.5cm左右。

流行病学

根据全民健康和营养检测调查,美国有接近3%的女性存在阴道膨出的症状。一项回顾性调查显示,通过症状诊断POP的发病率比通过临床体格检查(41%-50%)低3%-6%,这样的差异产生的原因可能是很多POP的女性都是无症状的。POP的发生多是因为盆底整体功能失调,所以大多数的女性通常表现出多腔室的膨出(阴道前壁、顶端、后壁)。

几乎没有研究是关于POP的自然发展的。一项有症状的未采取治疗措施的平均16个月的POP患者的调查研究中,78%的女性脱垂最远点几乎没有变化。大多数的患者都存在II-IV度盆腔脏器脱垂。在不想治疗脱垂的患者中,大多数在1年后POP的大小几乎没有变化或增加很小。

POP的手术量大概是1.5-1.8人/1000人/年,在美国每年有接近300,000例POP的治疗手术。

危险因素

发生症状性POP的危险因素包括:分娩次数、阴道分娩、年龄、肥胖、结缔组织失调、绝经、慢性便秘等。可控的危险因素(如肥胖和便秘)应该在患者体检时强调,因为在这些方面进行预防可以降低POP发生的风险。

现在非脱垂患者行全子宫切除术是否成为诱发POP发展的危险因素还不清晰。在对一项应该的队列性研究的亚组进行分析中发现,行子宫切除术的患者在接下来的15年内有5%的危险性需要行脱垂手术治疗。最近的研究表明非脱垂患者行子宫切除术并不会增加今后发生POP的风险。

之前的研究表明行初次脱垂手术的患者有大约30%-50%的机率需要二次脱垂手术。最近的研究表明了一个较低的再次手术的机率,大概在6%-30%,最高的估计概率与下限一致。降低的再次手术概率一方面反映了手术技术的提高,另一方面在结果调查中压力性尿失禁作为独立的因素进行区分。盆底器官脱垂手术中包括阴道顶端悬吊的通常有较低的再次手术机率。脱垂复发的危险因素包括年龄小于60岁即行手术治疗脱垂、肥胖、术前POP评分III-IV度。 

临床注意事项及指南

对于怀疑存在盆腔脏器脱垂的患者,应该如何进行初步评估?

对于怀疑存在盆腔脏器脱垂的患者,首先考虑通过详细的病史、临床症状严重程度、体格检查、治疗目的进行评估。临床症状对于POP患者的评估是最重要的部分。

病史

除了彻底的体格检查、手术史、分娩史和妇产科病史外,阴道膨出症状的性质以及脱垂引起的生活中的功能障碍问题也应该被记录。主要内容应包括脱出物是否限制日常的活动,是否引起性功能障碍以及是否变得日益严重和麻烦。许多脱垂患者进行体格检查中并不说明临床症状,但实际上只有当脱垂引起麻烦的脱出物、压力性症状、性功能障碍、下尿路功能障碍或排便功能障碍时才会需要进行治疗。

需要对下尿路症状进行评估,包括尿失禁及其类型(压力性、急迫性尿失禁)和膀胱排空能力。下尿路症状和脱垂之间的关系应该明确,当长期站立等重力作用明显时是否引起排空功能更加障碍。此外,应该考虑使用夹板疗法或完全排空疗法。

当存在肠内蠕动变形、使用泻药、大便失禁、不完全便排空等症状时应该行肛肠功能的测定。夹板疗法的症状通常与后盆腔缺损相关。每一个患者应该进行性交困难、性生活二便失禁的评估,这些性功能障碍与脱垂是相关的。

体格检查

体格检查应该包括腹部和盆腔的检查,来除外盆腔肿物的存在。外生殖器及阴道上皮应该进行阴道萎缩、皮肤刺激或溃疡形成的评估。仰卧位对患者进行检查时,简单分离阴唇可以帮助进行脱垂下降最远点的评估。POP的详细评估应该使用内诊窥器(是一个可分离的双叶窥器,在患者行valsava运动、反复咳嗽或者两者一起时,仅使用后叶检查顶端和前壁,然后将叶旋转,将其支撑住前壁,检查后壁和会阴体)。POP-Q评分是治疗之前客观的评价方式,记录脱垂的程度(详见盆腔脏器脱垂患者治疗前POP-Q检查是否必须)。如果患者仰卧位进行检查时脱垂状态不好的话,可以考虑在患者站立状态下获得最佳POP的检查体位。

应当进行盆底肌肉的评估。应该注意盆底肌是否可以自主的收缩和放松,收缩力可以通过缺失、微弱、正常、过强进行描述。

除病史和体格检查外,脱垂的患者应该进行其他一些额外的检查么?

通常来讲,盆腔脏器脱垂的患者除了全面的妇产科、泌尿系统、排便功能相关病史和体格检查外,治疗之前不需要进行其他的附加测试。但是,如果脱垂最远点超过处女膜缘或者存在排空症状时,应该使用导尿或者超声进行残余尿量测定。如果存在尿急或其他下尿路症状时,检查应该细化到尿液分析,应用显微镜来验证是否是阳性。尿流动力学可以帮助向患者表明II度及以上脱垂患者是否存在尿失禁或者排尿障碍。如果患者的初步评估与临床症状不相符,有必要进一步检查或咨询泌尿科专家。

盆腔脏器脱垂患者治疗前POP-Q检查是必须的么?

在治疗POP之前客观的测量和记录脱垂的严重程度是被推荐的。术者能够通过手术之前详细的测量和记录脱垂的程度,来评估术后的解剖学复位水平。POP评分系统是唯一一个经过验证的方法来客观测量三个腔隙的脱垂(前盆腔、中盆腔、后盆腔)。POP-Q评分被主要的国家和国际上的妇产科学健康组织所推荐,包括美国妇科泌尿协会、妇产科医师学会和国际控尿协会。而且,POP-Q评分在有关POP的科学出版物中广泛应用。尽管Baden-Walker系统描述了临床脱出物的性质,但是POP-Q评分更加实用和严格。

POP-Q评分系统并不是描述“膀胱膨出”、“直肠前突”,而是描述每一个脱垂的部分,因为在脱出的阴道壁背后的真正的盆腔器官从妇科体格检查中并不能完全明确。它同时还包括阴道长度、阴裂、会阴体。可以将POP-Q的测量出脱垂最严重的阴道部分进行转化成脱垂的分度。

经过验证有效的与文献报道相一致的测量方式能够帮助妇产科医生之间相互沟通。尤其在一个新的医生理解患者的既往POP病史的应用中非常关键。只要处理之前的结果被准确的记录,就可以用来评估。

对于那些有意选择期待疗法的患者,POP-Q评分准确的测量和记录基线值,能够帮助评估随着时间的推移,患者的临床症状是否改变。尽管PP-Q评分对于这些患者并不是必须的,但是可以用来明确是否随着时间的变化,解剖结构也在发生变化。

盆腔脏器脱垂的患者可以选择有效的非手术治疗的方式么?

对于无症状性盆腔脏器脱垂的患者,应该首先考虑心理安慰和教育。患者可能不能意识到排空障碍或排便功能障碍与脱垂相关,所以脱垂的临床表现方面的知识是非常有帮助的。

一些盆腔脏器脱垂相关的临床症状可以选择生活方式行为疗法。例如,排便功能障碍可以通过食用富含纤维素食物、使用缓泻剂等方式进行改善。双腿抬高的坐姿可以缓解膨出的临床症状。自主的或在专业人员的指导下进行盆底肌肉的锻炼,能够改善症状,延缓POP疾病的进展。

对于通过局部或系统应用雌激素来治疗或预防POP的研究还有限。但是,一些临床医生认为局部应用雌激素可能会造成与脱垂相关的阴道壁刺激。

患者通常把子宫托也作为一种治疗方式。子宫托适用于那些将来还有妊娠打算的症状性POP患者。子宫托治疗是一种非常有效的非手术治疗方式,高达92%的患者可以通过佩戴子宫托缓解。在一项研究中,环形子宫托是应该被优先考虑的,如果环形子宫托固定不住的话,可以考虑格耳霍恩式子宫托,环形子宫托更加适用于II-III(有效率分别为100%,71%)度脱垂患者,对于IV度的患者通常使用格耳霍恩式子宫托(64%)。如果条件允许的话,应该教会患者自行更换子宫托,如果患者不能自行更换和取出子宫托,3-4个月的随访时非常必要的。对于那些能够自己维持子宫托卫生的患者可以每年随访一次。

使用子宫托可能会引起阴道壁局部的血运障碍或者有2%-9%的患者发生破溃。处理方式应该包括取出子宫托2-4周,局部使用雌激素。如果不使用雌激素,症状可能会反复。对于问题持续存在的患者,应该更加频繁的更换子宫托或准备不同型号的子宫托。对于痴呆患者的照顾人员应该意识到规律更换子宫托避免并发症发生的重要性。尽管佩戴子宫托也会发生一些罕见的并发症如瘘,但它还是作为POP患者的低风险的一种治疗方式。

对于盆腔脏器脱垂的患者什么时候应该选择手术治疗?主要的手术入路包括哪些呢?

对于脱垂症状影响生活质量的,拒绝非手术治疗或无效的患者,可以考虑手术治疗。POP的手术治疗方式包括多种的阴式及经腹手术方式。脱垂的部位和严重程度、临床体征(排尿、排便、性功能等功能障碍的存在)、患者自身的身体状况、患者意愿以及术者的技术都是选择治疗方式时需要认真考虑的因素。

对于盆腔脏器脱垂的患者,阴式治疗方式有效吗?

阴式全子宫切除术和阴道顶端悬吊术,同时行阴道前后壁修补对于大多数存在子宫、阴道前后壁脱垂的患者都是有效的治疗方式。阴道自身组织的修复可以不使用合成网片或移植材料,对于基本的POP患者,这样的治疗方式低风险,应该被考虑。

如果一个患者存在子宫脱垂,单纯的行全子宫切除术并不能根本解决问题。应该同时行阴道顶端悬吊术来降低POP复发的风险。阴道顶端悬吊术包括将阴道顶端固定于子宫骶韧带或骶棘韧带。应用自体组织的子宫骶韧带和骶棘韧带,在治疗后的解剖复位、功能恢复以及并发症发生方面效果是差不多的。在一项顶端缺陷的手术治疗和盆底肌肉锻炼的临床研究中,2年子宫骶韧带成功率64.5%,骶棘韧带63.1%,(OR:1.1 ;95% CI: 0.7-1.7)。2年的随访中严重的并发症发生的概率分别为16.5%和16.7%(OR:0.9 ;95% CI: 0.5-1.6)。子宫骶韧带固定术可以通过将阴道顶端分别固定于两侧骶韧带上,也可以将阴道顶端固定于骶韧带皱的中线处。留有足够的子宫骶韧带来支撑阴道壁是十分重要的。通常要求固定于子宫骶韧带靠近坐骨棘的中点处。同样的,骶棘韧带也可以用来固定阴道顶端。通常都会选择右侧的骶棘韧带来避免术中结肠周围结构的损伤。

阴道前壁修补术对于大多数阴道前壁脱垂的患者是有效的。一些前壁脱垂的患者还需要同时行顶端固定。这些患者可以通过手术治疗来纠正顶端和阴道前壁的膨出。阴道前壁的修补同时进行顶端的固定可以降低POP复发手术的风险。阴道旁缺陷通常是由于阴道侧壁从肛提肌周围的筋膜上撕脱造成的。通过临床体格检查诊断阴道旁缺陷是不够的。而且,如果患者怀疑存在阴道旁缺陷,那么他通常会合并有顶端支撑结构的缺失。顶端固定术可以纠正大多数的顶端缺陷,还包括一些阴道旁缺陷。

阴道后壁缺陷通常选择阴道后壁中部的纤维肌性结缔组织的皱褶处。应该保证在没有肛提肌张力的情况下进行修补,否则有可能引起性交困难。如果存在会阴缺陷时,应当选择会阴缝合术,尽管会引起会阴周围肌肉的重新附着于直肠阴道间隙。阴道后壁的修复还可以选择特殊位置的修复,包括阴道壁基本的纤维肌性结缔组织的切开,局部组织缺陷的缝合。可以通过肛门指针来帮助确定不同组织缺损造成的阴道后壁脱垂。尽管一项回顾性研究对比了阴道后壁特殊位置修补术与中线阴道缝合术,发现特殊位置修补术有较高的症状性脱垂的复发率(11%于4%,p=0.02),另一项前瞻性研究则表明这两种操作的结果是差不多的。

盆腔脏器脱垂的患者什么时候可以选择经腹骶骨阴道固定术呢?

经腹骶骨阴道固定式被证实是一种有效的治疗POP的方式。这项手术操作包括将合成网片或生物移植材料放置于阴道顶端与骶骨前面的纵韧带之间,其适应证包括阴道长度缩短、腹腔内病变或存在POP复发的高危危险因素(如年龄少于60岁、III-IV度脱垂、BMI指数大于26)。对于存在会引起合成网片相关并发症的高危人群(例如慢性长期吸烟),可以考虑应用生物移植材料的骶骨固定术。

关于生物移植材料的经腹骶骨阴道固定术,研究结果是相互矛盾的。应用猪真皮移植材料和应用合成聚丙烯网片的经腹骶骨阴道固定术具有相同的效果,但是,研究中的猪真皮移植材料已经是不可用的,在一项研究中,随机选取使用合成的聚丙烯网片和阔筋膜移植材料的经腹骶骨阴道固定术5年的疗效进行对比,合成网片组比阔筋膜移植组具有更好的解剖治愈率(93%,62%,p=0.02)。

应用合成网片经腹骶骨阴道固定术与阴道顶端自体组织修补术相比,具有较低的POP复发概率,但也引起较高的并发症。一项随机对照研究的结果还表明,合成网片的骶骨固定术与自体组织修复的阴道顶端固定相比存在显著的差异(OR:2.04;95%CI 1.12-3.72)。经腹骶骨阴道固定术术后具有更高的并发症发生率,包括肠梗阻或小肠梗阻(2.7%vs0.2%,p<0.01),血栓栓塞性症状(0.6%vs0.1%,p=0.03),网片或缝合处并发症(4.2%vs0.04%,p<0.01)。而且,应用网片骶骨阴道固定术也存在因为网片相关并发症而需要行大手术的风险。参与美国援外合作署的一项7年长期调查随访发现,网片相关并发症发生的概率大概为10.5%(95%CI:6.8-16.1)(网片暴露至阴道、侵蚀至脏器、骶骨骨炎),其中一大部分需要再次手术。调查中的许多骶骨固定术患者,没有选用I型网片的患者,将会增加网片相关并发症大声的概率。由于复丝小孔型合成网片术后并发症增多的原因, 1型网片(单丝大孔型)是最近在美国广泛使用的。

患者可以通过尽可能微创的方式获益吗?

同时行或不行全子宫切除术/子宫次切术的骶骨固定术,可以选择在或者不在机器人的协助下的腹腔镜方式完成。尽管开腹手术可能会节约手术时间(222min vs 296min;p<0.02),微创手术通常可以减少失血(122±146ml vs 187±142ml,p<0.01),缩短住院天数(1.3±1  vs 2.9±1.6,p<0.01)。在一项对比经腹骶骨阴道固定术和腹腔镜手术的随机对照试验中得到了相同的结论,同时经腹手术失血更多(平均差:184ml ;95%CI:96-272)。腹腔镜手术住院天数更短(平均差:0.9天;95%CI:0.1-1.7)。

尽管机器人手术缩短了临床医生学习腹腔镜骶骨阴道固定术的学习周期,提高了手术效率,但是并没有提高患者的短期疗效。在两个比较机器人手术和腹腔镜骶骨阴道固定术的随机对照试验中,手术时间、术后疼痛、住院费用等在机器人组都体现出明显的优势。两组之间6个月到1年的解剖和功能的恢复是相近的,尽管机器人技术当时还是发展的初期,并不成熟,也会对试验结果造成一定的影响。总的来说,最新的文献也没有足够的证据证明应该选择腹腔镜微创方式。进一步的研究来评估长期解剖和功能的恢复、患者的安全性、确定自愿选择机器人组的试验是必须的。

阴道后壁脱垂修补手术应该选择经阴道还是经肛门方式?

阴道后壁脱垂的修补手术经阴道的手术方式比经肛门的方式更加有效。系统的综述发现,阴式阴道后壁脱垂修补术比经肛门入路具有更少的复发的脱垂症状(相对危险度:0.4;95% CI:0.2-1.0)和复发的临床体征(相对危险度:0.2;95% CI:0.1-0.6),在排便造影中直肠前突的位置更浅(平均差;-1.2cm;95% CI:-0.2—0.3).

在具有严重内科合并症的患者中,是否可以通过手术方式治疗盆腔脏器脱垂?

封闭性手术,如缩窄、变短和彻底的阴道封闭术,对于具有严重的内科合并症、将来无性生活打算不想保留阴道的脱垂患者来说,应该是首先被考虑的一线手术治疗方式。阴道封闭术被报道具有很高的客观和主观治愈率(98%,90%),临床复发率很低。因为封闭性手术可以在局麻下进行,所以适用于具有严重内科合并症不能耐受全麻或长时间手术的患者,如心脏病、慢性阻塞性肺疾病或血栓栓塞性疾病等。而且,阴道封闭手术在治疗POP方面有较低的并发症发生、重症抢救及死亡病例(分别为6.8%,2.8%,0.15%)。必须向选择阴道封闭术患者强调术后不能有性生活的问题。在一项调查通过阴道封闭术治疗POP的平均年龄79岁的多中心随机对照试验中,95%的患者(125/132)在术后1年主观满意,报道的不满意率很低。超过1年的随访中。只有9%的患者表示后悔选择这种治疗方式。

传统的阴道封闭手术治疗POP包括 Le-Fort 部分阴道缝合术和全阴道封闭术,Le-Fort 部分阴道缝合术一般都是保留子宫的脱垂修复手术,包括在阴道前后壁的上皮各分离一条后缝合在一起,可以帮助宫颈分泌物流出,因为术后接近子宫是非常困难的,所以通常在术前需要进行TCT、HPV及子宫内膜的检查。对于全子宫切除术后的阴道脱垂,对于有意愿选择阴道封闭术的患者可以选择阴道切除术或彻底的阴道前后壁缝合术。在全阴道切除术中,全部的阴道上皮都要进行剥离,并缝合外翻阴道壁。无论是哪种闭塞性的阴道手术方式,通常同时行尿道下段或尿道中段悬吊术或会阴体重建术,来预防术后压力性尿失禁和再次阴道后壁膨出的发生。

在盆底脏器脱垂的手术治疗中,我们应该推荐合成网片还是生物补片呢?

与自身组织修复相比,使用合成网片和生物补片治疗POP都有其特有的并发症。一项对比自身组织修复和合成网片治疗POP患者的随机对照试验研究中发现,使用网片的多数患者因为脱垂复发、压力性尿失禁或网片暴露而再次手术(RR:2.40; 95% CI:1.51-3.81)。网片暴露率为12%,在手术后3年因为网片侵蚀需要再次手术的为8%。研究还发现使用生物抑制材料(从尸体或其他物种上获得的组织)与自体组织修复相比,具有相同的“症状性脱垂”和复发性脱垂再次手术的风险。但是,由于临床证据质量偏低,大多数试验中的生物移植材料都不再可获取,所以难以全部推荐使用生物移植材料。

尽管很少有超过3年以上的长期研究来说明手术方式的有效性,经阴道手术修复POP使用合成补片目前在被广泛推荐。由于2011年美国FDA组织对经阴道手术使用合成网片的安全性和有效性提出质疑,很多产品退市。2016年2月,FDA组织再次强调经阴道合成网片的使用要求:

1.  FDA重新对网片进行分类——从分为II类,包括中等风险的分类到III类,包括高风险的网片。

2.  FDA要求厂商在产品上市之前,能够提供证据来说明经阴道使用合成网片修复POP的安全性和有效性。

之后,2017年1月,FDA组织又重新对所有盆底手术网片(不论用于治疗POP还是其他泌尿外科网片手术)进行分类,从I类(低风险)免去售前通知到II类(中等风险)需要受限于售前通知。 

阴道后壁修补

经阴道后壁脱垂修补手术使用合成网片或生物移植材料并没有提高预后。而且,经过阴道后壁切口置入网片还增加了并发症的风险。在两项对比自身组织和生物补片的阴道后壁修复的随机对照试验中,自体组织修复在1年后具有明显较低的客观失败率,主观失败率两者大体相同。两组患者术后性交困难的发生率无明显区别。另外一项对比传统手术修复和生物移植材料手术中,生物移植材料手术术后解剖治愈结果交叉。因此,合成网片或生物移植材料在阴道后壁修补治疗POP的手术中并不是常规使用。 

阴道前壁修补

在阴道前壁脱垂的经阴道修补手术中使用生物补片对比自身组织修复体现出较小的优势。系统研究结果表明两种方式在症状性脱垂(RR0.98 ;95%CI:0.52-1.82)、再次手术(RR 1.02;95%CI:0.53-1.97)上具有相似的发生率。自体组织前壁修补手术相比较而言具有较高的复发的风险(RR1.32 ;95%CI:1.06-1.65)。但是,与生物移植材料亚组分析发现,自体组织和研究中最经常用到的猪上皮组织移植材料之间的复发率没有明显差异(RR1.29 ;95%CI:0.98-1.70)。

聚丙烯网片和自身组织修复阴道前壁相比,提高了解剖和部分主观满意度,但是与发病率升高相关。相反的,有研究表明经阴道置入聚丙烯网片延长了手术时间,术中失血增加。而且,也增加了术后由于脱垂复发、压力性尿失禁和网片暴露再次手术的风险。

置入网片的盆腔脏器脱垂手术对于高风险人群是受限的,例如行此类手术会增加复发风险的(特别是混有阴道前壁或阴道顶端脱垂的)、或具有明显内科合并症的,不能耐受更多的侵入性操作或长时间手术以及内窥镜检查的患者。在阴道前壁修补手术置入合成网片之前,需要告知患者相关风险,取得知情同意,并交代其他治疗措施。

医生开展使用合成网片或生物移植材料需要经过特殊的培训么?

医生开展应用合成网片或生物移植材料的手术修复POP需要经过专门的培训,并能够向患者权衡应用网片与自身组织修复之间的利弊关系。使用网片治疗盆底器官脱垂有其特有的风险和并发症。使用网片或生物材料行脱垂手术的医生的培训主要包括患者的选择、盆底解剖、手术技巧、术后维护以及并发症的处理。美国泌尿协会已经发表了相关的指南,来指导和帮助经腹骶骨阴道固定术和阴式网片置入式盆底相关手术的选择。

治疗盆腔器官脱垂术中需要同时行膀胱镜探查吗?

当盆腔器官脱垂治疗中选择的术式极易损伤膀胱或尿道时应该常规行膀胱镜检查。这些术式包括将阴道顶端固定于子宫骶韧带,阴道骶骨固定术、阴道前壁修补术以及在前壁和阴道顶端放置网片的手术。

当POP修复手术完成而患者仍然处于麻醉状态时,应该行膀胱镜检查,来检查整个膀胱以及输尿管开口的通畅。当外科手术同时发现输尿管开口不通畅或部分堵塞、膀胱损伤时应该立即处理,对尿路损伤的延误诊断有可能增加发病率。

治疗盆腔脏器脱垂时是否存在有效的治疗方式可以保留子宫?

当患者选择手术治疗POP时,会有很多原因导致患者想要避免切除子宫,比如保留生育功能、保持身体完整性、避免性生活不快等。可以替代全子宫切除术的方式包括子宫固定术(子宫悬吊)和Le Fort 阴道封闭术。

子宫固定术

对于子宫脱垂的患者可以选择子宫固定术来替代子宫切除术,但是两者相比较子宫固定术具有较低的有效性和安全性。子宫固定术是指应用缝合或网片,通过阴道切口将宫颈固定于子宫骶韧带,也可以通过经腹或腹腔镜的方式,将网片或生物移植材料固定于宫颈和前面的前纵韧带之间,也可以通过经腹或腹腔镜(应用机器人或不用)的方式,缩短子宫骶韧带。在2016年一项对照试验中,对比了腹腔镜阴道骶骨固定术和阴式子宫固定术,发现在1年后,两种方式在有效性方面基本相近,在并发症发生率、失血量或住院天数之间没有显著性差异。

与全子宫切除术相比,子宫固定术可以缩短手术时间,应用网片时也具有较低的网片暴露率。相比之下,因脱垂而选择全子宫切除术具有较低的子宫和宫颈肿瘤,减少了其他子宫和宫颈其他的操作(如子宫内膜活检),他们将不具有生育功能,也不会出现子宫出血或疼痛。

全子宫切除术与子宫固定术之间的对比结果目前还不确定。在一项研究中表明,阴式全子宫切除术与子宫固定术相比,在治疗II度及以上POP患者具有较低的复发率。但是,在一项对比II度及以上患者阴式子宫切除术、子宫骶棘韧带固定术和阴道顶端子宫骶韧带固定术的随机对照试验中,子宫骶棘韧带固定术治疗疗效并不比子宫切除术差(引起临床症状的阴道顶端脱垂解剖位置复发或因为反复发生的阴道顶端脱垂而重复手术的患者):12个月后子宫骶棘韧带固定术0%,阴式子宫切除术4.0%,差异性为-3.9%(95%CI:-8.6%-0.79%)。仍需要长时间的一个队列随访。另一项研究对比了行子宫固定术和子宫切除术术后的性功能,两组未见显著性差异。并且子宫悬吊术后很少有再次妊娠的相关报道。

Le-Fort 子宫封闭术

对于不想切除子宫或具有严重的临床并发症、术后无性交欲望的患者,可以考虑Le-Fort 子宫封闭术。这是一种治愈率和患者满意率较高的有效治疗方式。但是,患者必须意识到这种手术方式是不可逆的。更多的相关知识可参见“对于存在严重临床并发症的患者可以选择哪些临床手术方式处理盆腔脏器脱垂”。

如何可以预测和避免盆腔器官脱垂术后压力性尿失禁的发生?

所有具有典型的阴道顶端脱垂、前壁脱垂或两种同时存在的患者,在术前都应该进行压力性尿失禁的评估,包括脱垂复位后的压力测试、尿流动力学检测。很多患者当脱垂复位后出现压力试验阳性。脱垂可能会影响尿路通畅,或者尿道会在阴道前壁脱垂的部位弯曲,这样将会掩盖术前压力性尿失禁的症状,在术后出现。对于同时存在POP和压力性尿失禁症状的患者,应该谨慎选择术中同时处理来改善长期或日益恶化的压力性尿失禁。因为不存在仅用一种术式处理POP和SUI,两种手术可以同时进行。因此,具有严重SUI症状的POP患者,可以考虑联合治疗两种症状。抗压力性尿失禁的手术方式通畅可以根据脱垂修复的手术方式决定。

术前不存在SUI的POP患者,无论选择经腹还是阴式手术方式修复脱垂,都应该向其交代如果不同时行抗压力性尿失禁手术,术后存在发生SUI的风险,但是增加一种手术方式也会增加其他的风险。对于术前不存在压力性尿失禁的患者可以选择经腹修补脱垂时同时行BURCH手术或阴式手术,同时行尿道中段悬吊术来减少术后发生SUI的概率。在一项实验中,术前不存在SUI的POP患者随机选择经腹子宫骶韧带修补脱垂的同时进行或不进行BURCH手术。两组对比,同时行BURCH手术的患者术后发生压力性尿失禁的概率更低(34% vs 57%,p<0.001)。在单独行阴式脱垂手术与同时行尿道中段悬吊术预防SUI发生的实验中也得到了相同的结论(24% vs 49%)。

在选择阴式处理脱垂的患者,应该慎重权衡术后发生压力性尿失禁与同时行抗压力性尿失禁手术可能会带来的并发症之间的利益关系。一些临床医生更愿意选择当患者POP修复术后发生压力性尿失禁之后,再进行抗压力性尿失禁手术。

盆腔器官脱垂手术术后存在哪些并发症,应该如何处理呢?

自体组织修复POP手术术后可能出现的并发症包括:出血、感染(特别是尿路感染)、排尿困难(通常是暂时性的)。罕见的并发症包括阴道直肠的膀胱阴道瘘、输尿管损伤、阴道缩窄、阴道口狭小等。在研究中报道:自体组织修复POP手术术后24个月发生排尿困难的概率大概是16%。阴道解剖结构的改变可能会引起盆腔疼痛或性交疼痛。瘘的形成和输尿管损伤应该立即交由处理这些并发症经验丰富专家处理。POP术后发生的阴道或阴道口紧缩可以通过使用雌激素软膏或阴道扩张器处理。如果这些方法失败,建议转诊至处理经验丰富的专家进行手术修复。

当POP修复手术中使用合成网片时可能发生一些特有的并发症,包括网片挛缩和侵蚀至阴道、尿道、膀胱、直肠。阴式网片置入式修复POP手术术后发生网片侵蚀的概率接近12%。当前壁脱垂使用网片时,有11%的概率发生网片侵蚀,7%的患者需要手术处理。阴式网片置入式手术术后发生性交困难的概率大概为9%,关于术后发生网片相关并发症的处理方法有很多。妇产科医生应该经过专业的指导和培训处理网片相关并发症。

对于复发性盆腔脏器脱垂的患者应该如何处理?

任何POP修复术后都有可能复发,概率大概在6%-30%之间。在术前应该详细向患者告知相关风险。

对于复发性盆腔脏器脱垂的患者应该像初始治疗一样处理。对于复习其之前术前的情况和手术记录是非常有用的。许多患者不愿选择重复手术,他们更愿意选择暂观察或使用子宫托治疗。

对于自体组织修复术后复发阴道顶端脱垂的患者在选择手术治疗时,可以考虑经腹骶骨阴道固定术、选择性应用网片或移植材料的阴式子宫固定术或阴道封闭术。如果术者不愿实行这些类型手术,可以考虑将患者转诊至可以进行盆底重建手术的医生那里处理。

原文出处:Pelvic organ prolapse. Practice Bulletin No. 185. American College of

Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:e234–50.

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