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2018 NCCN临床实践指南:卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌

2018-04-09 18:48 来源: 中国妇产科网 作者: 宋晓 审校:张师前教授 浏览量: 4353

摘要:2018年2月,美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南,2018第1版指南主要内容有指南更新摘要、卵巢癌、输卵管上皮癌/原发性腹膜癌、主要临床表现、手术诊断、病理分期及不常见卵巢组织病理学等内容。指南更新摘要包括以下内容:

一般原则:

•将“低级别(G1级)浆液性/子宫内膜样上皮癌”改为“低级别浆液性/ G1级子宫内膜样上皮癌”。

OV-1 


•检查

修订第三项:胸部CT的位置移动到胸部X光前。

修订第六项:评估血清总蛋白和营养状况

修订第七项:有临床怀疑粘液性卵巢癌时评估胃肠道

补充最后一项:请咨询妇科肿瘤医师,以确定是否有临床可疑病变。

•IA-IV期初始治疗为手术者,修订:开腹/全子宫切除术(TAH)/ BSO +根据需要进行全面分期和肿瘤细胞减灭术。

•在初始治疗的后方,增加了LCOH-1相关的链接——对于少见卵巢肿瘤组织学类型(LOCH)参见LOCH-1。添加到LCOH的脚注“m”定义为:“癌肉瘤,透明细胞癌,粘液性癌,低级别浆液性癌,交界性上皮癌,恶性性索间质肿瘤和生殖细胞肿瘤。” (也在OV-2,OV-3上)

•脚注“g”:如果有临床提示,将CA 19-9添加到要检测的肿瘤标记物列表中。

•修订和重构脚注“h”的内容。

•修订脚注“i”:在卵巢癌手术前,所有接受手术治疗的卵巢癌病人都应咨询手术前联合IV和IP化疗相关的临床疗效。

OV-2 


•在病理结果部分,增加了LOCH参见LCOH-1的指示。

•修订后的病理结果第二项是:“怀疑IA或IB 期/ G1级或低级别”

•修订后的病理结果第三项是:“怀疑IA或IB期 / G2级(非浆液性)”

•修订后的病理结果第四项:“怀疑IA / IB期,高级别或G3级,透明细胞或IC期”

•脚注“n”修订:病理学家建议将浆液性卵巢癌分为低级别(大多数G1浆液性肿瘤)或高级别(大多数G2级或G3级浆液性肿瘤)。G2级浆液性癌视为高等级。

OV-3

•在病理分期部分,删除了LCOH相关内容,因为已将其添加到前页内容。

•对于IA或IB期:

根据LCOH的类型(包括低级别浆液性癌),增加了LCOH与LCOH-1的初始/辅助治疗选择的相关链接。

修订第二项:“G1级(低级别)浆液性/子宫内膜样癌”

修订第三项:“G2级(低级别)浆液性/子宫内膜样癌”

在G2级子宫内膜样癌的初始化疗/辅助治疗的部分,修订为:“观察或静脉(IV)应用以铂类为基础的化疗紫杉类/卡铂x 3-6周期(参见I期疾病的方案(OV-B,3/10)。”

•修订IA / IB期(G3级)和IC期(G1-3级)肿瘤的初始化疗/辅助治疗选择:“IV以铂类为基础的化疗紫杉烷/卡铂x 3-6周期(参见I期疾病的方案(OV-B,10/3)”。

•修订了II-IV期疾病的首选初始化疗/辅助治疗方案:“以铂类为基础的化疗[见II期-IV期疾病(OV-B,3/10)的方案] 在<1 cm的最佳切除的II期和III期患者腹腔(IP)化疗i,l(III期为1类推荐,II期和LCOH为2A类推荐)或IV紫杉类/卡铂共6个周期(LCOH1类2A类推荐)

•增加脚注“p”:“考虑病理学专业的复核以确认组织学诊断,参见WHO组织学分类(OV-D)。”

OV-4

•“二线辅助治疗”的标题改为“维持治疗”

•在II-IV期的初始治疗后的部分,在影像检查部分的后方,增加为两个分路径,在初始治疗期间未接受贝伐单抗治疗的患者,和接受贝伐单抗治疗作为初级治疗的一部分患者。

无先期贝伐单抗治疗:

缓解后帕唑帕尼(pazopanib)已从2B类推荐改为3类。

缓解后紫杉醇已从维持治疗选择中去除。

有先期贝伐单抗治疗:

如果部分或完全缓解,则增加缓解后帕唑帕尼为维持治疗的选择。

如果进展,请参阅OV-6了解治疗方案。

OV-5

•修订了第一列,以说明监测/随访相关建议适用于所有初始治疗后的I-IV期的患者。

•补充脚注“w”:“当肿瘤标志物被认为不可靠,体格检查不可靠,和/或复发风险高时,可作为影像学监测的适应症。”

OV-6

•合并和修订前两种疾病状态的路径包括:“初始化疗后进展、稳定或持续状态,或完成化疗后完全缓解和复发<6个月,或II,III,IV期部分缓解,或铂敏感性疾病在复发治疗后进展的”    

•完成先期化疗后完全缓解和复发≥6个月

对于影像学或/及临床复发的患者,已经删除了二次细胞减灭术后推荐的铂类治疗周期数。

治疗后的影像学建议已被删除并替换为脚注“aa”:“在复发治疗期间和之后,应定期对患者进行肿瘤标志物评估,并重复影像学检查(以前使用的方式)以记录反应和/或疾病状态。”

修订维持治疗:临床试验或部分或完全缓解:如果先前接受过化疗+贝伐单抗治疗,继续贝伐单抗治疗,或如果部分或完全缓解考虑使用niraparib或olaparib或rucaparib维持治疗,或继续观察

•增加了脚注“z”:“如果在启动持续性/复发性疾病治疗开始前没有进行过的肿瘤分子检测。”

•修订脚注“ee”:“对于以前接受贝伐单抗治疗的铂敏感或铂抵抗的患者,在其复发治疗背景中使用贝伐单抗的疗效数据有限。” (另见脚注“p”,OV-B,5/10)

•脚注“ff”中增加:“......在开始用PARP抑制剂进行维持治疗之前,停止使用贝伐单抗。”

少见的卵巢组织病理学

LCOH-3

•IA-C期的以下辅助治疗方案已经修订:“IV铂类治疗紫杉烷/卡铂x 3-6周期(参见I期疾病的方案(OV-B,3/10)”( 另见LCOH-4和LCOH-5的IC期疾病)

LCOH-4

•针II-IV期疾病辅助治疗方案修订为:化疗(见II-IV期疾病的方案,OV-B,3/10)或5-FU +亚叶酸+奥沙利铂±贝伐单抗(贝伐单抗为2B类推荐)或卡培他滨 +奥沙利铂±贝伐单抗(贝伐单抗为2B类推荐)

•修改脚注“f”:“考虑加做其他检验,包括但不限于上消化道和下消化道的内镜评估,以帮助鉴别转移性胃肠道恶性肿瘤与原发性粘液性卵巢癌。”

LCOH-5

•在辅助治疗方案部分,II期现在被归到与III-IV期为一组,而不是与IC期为一组。

•II-IV期的辅助治疗:

将“激素疗法”改为“初始激素疗法”。

添加依西美坦作为芳香酶抑制剂的选择。

对于接受辅助化疗的患者增加了以下维持治疗的选择:“观察或维持激素治疗(2B类推荐)(即芳香化酶抑制剂[阿那曲唑,来曲唑,依西美坦,醋酸亮丙瑞林,他莫昔芬)”。

LCOH-6

•修订手术分期分组:

先前的手术分期是全面的先期完全手术切除术”

“先期不完全的手术分期切除术”

LCOH-9

•脚注“n”修订:恶性生殖细胞方案可接受的选择包括BEP(博莱霉素,依托泊苷,顺铂)(2B类推荐)或紫杉醇/卡铂(2B类推荐)方案。

LCOH-12

•根据最新的建议,恶性生殖细胞和性索间质肿瘤的监测建议表已经被替换。 (Salani R, Khanna N, Frimer M, et al. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol 2017; 146(1): 3-10.)

OV-A (1 of 4)

•一般原则下的项目顺序进行了重排。

•更新了参考文献:Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A,

et al. In: Chi DS, Berchuck A, Dizon DS, et al (eds). Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 2017:611-705.

OV-A (3 of 4)

••新辅助化疗治疗浸润性上皮性卵巢癌后间歇性肿瘤细胞减灭术,补充了:“建议与妇科肿瘤医生协商。”

•降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO)方案:

新增第一个项目:有关何时提示RRSO适应症,参阅NCCN遗传/家族高风险评估指南:乳腺癌和卵巢癌。

修订后的第二个项目:进行手术腹腔镜微创腹腔镜手术。

最后一个项目的最后一句修改为:另外,在绝经前妇女中,卵巢切除术将降低发生乳腺癌的风险50%,但幅度不确定。

OV-A (4 of 4)

•在保留生育功能的手术下,补充:“根据临床指征,请咨询生殖内分泌科医师进行评估和咨询。”

•第三个项目,补充:将“交界性”添加到“LMP肿瘤”中。

OV-B (1 of 10)

•在第二个项目中,增加了第一个子项目:“所有疑似IIIC或IV期的浸润性上皮性卵巢癌的女性,在开始治疗前应该由妇科肿瘤学家进行评估,以确定其是否可行初始细胞减灭术(PCS)。”

OV-B (2 of 10)

•对于老年患者(> 6570岁)和/或有合并症患者,补充了:“根据临床判断和预期的治疗耐受性,以下IV方案可能适用于I-IV期上皮性卵巢癌老年患者(包括癌肉瘤,粘液性和低级别浆液性癌):每3周给予卡铂AUC 5;每3周给予紫杉醇135mg / m 2 +卡铂AUC 5;静脉给予60mg / m 2紫杉醇1小时以上,接着卡铂AUC 2 IV 超过30分钟,每周一次,共18周。

•对于复发性卵巢癌,输卵管癌或原发性腹膜癌患者,增加了第三个项目:建议在开始治疗持续性/复发性疾病之前进行肿瘤分子检测,至少包括:BRCA1 / 2,同源重组基因,以及微卫星不稳定性或DNA错配修复。

OV-B (3 of 10)

•为I期疾病增加了以下初始全身治疗的选择:

第1天,紫杉醇175mg / m 2  IV 至少3小时,继之卡铂AUC 5-6 IV 1小时以上。每3周重复x 3-6个周期。(优选)

卡铂AUC 5 +聚乙二醇化脂质体阿霉素30 mg / m2。每4周重复x 3-6个周期

第1天,多西紫杉醇60-75mg / m 2 IV 至少1小时,继之卡铂AUC 5-6 IV 1小时以上。每3周重复x 6个周期。

OV-B (3 of 10) (continued)

•II-IV期

IP / IV紫杉醇/顺铂方案从1类改为2A类推荐。

以下IV方案从第1类改为第2A类推荐:

紫杉醇/卡铂(每周)

剂量密集型紫杉醇/卡铂

紫杉醇/卡铂(每3周)

多西他赛/卡铂

贝伐单抗治疗方案从2B类改为2A类推荐。

•新辅助治疗:

新增第一项:“当评估原发性肿瘤适于新辅助化疗时,考虑组织学类型以及初始化疗的潜在反应。”

新增第三项:“如果将贝伐单抗用作新辅助疗法的一部分,在IDS之前至少应停止贝伐单抗治疗至少6周。”

新增脚注“b”:“对于老年患者,请参阅OV-B(2/10)上的初始全身治疗选项。” (另见OV-B,4/10)

脚注“f”中更新的参考文献:Provencher DM, et al. OV21/

PETROC: A randomized Gynecologic Cancer Intergroup phase II study of intraperitoneal versus intravenous chemotherapy following neoadjuvant chemotherapy and optimal debulking surgery in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2018; 29: 431-438.

OV-B (4 of 10)

对于癌肉瘤,透明细胞性,粘液性和低级别浆液性癌,修改为第一选择:“IV / IP和IV和IP / IV上皮性的方案”。

添加依西美坦用于低级别浆液性癌的芳香酶抑制剂的选择。

新增脚注:

“g”:关于这些LCOH的初始全身治疗方案的数据有限。

“h”:已植入侵入性植入物的交界性疾病可被视为低级别浆液性疾病。 见LCOH-6/7。

OV-B (5 of 10)

•卡铂/紫杉醇已从1类改为2A类推荐。

•卡铂/脂质体多柔比星已从1类改为2A类推荐。

•以下药物已从“其他潜在活性的药物”列表中移至铂敏感性疾病“优选药物”列表中:卡铂/紫杉醇/贝伐单抗

•将以下复发治疗选项移至“其他潜在活性药物”(OV-B,10/6)列表中:

卡铂/多西他赛

卡铂/紫杉醇(每周)

•将以下复发治疗选项转移到“在某些情况下有用”的药物清单(OV-B,10/7):

卡铂

卡铂/紫杉醇,白蛋白结合紫杉醇

顺铂

 5-FU /亚叶酸/奥沙利铂±贝伐单抗(贝伐单抗2B类推荐)

卡培他滨+奥沙利铂±贝伐单抗(贝伐单抗2B类推荐)

•靶向治疗:从rucaparib中去除“铂类耐药性疾病”,使其成为铂类抵抗和铂类敏感性疾病的首选药物。

•脚注“p”修改为:“如果化疗后出现反应,贝伐单抗可以继续作为维持治疗,直到疾病进展或出现不可接受的毒性。在开始用PARP抑制剂进行维持治疗之前停止贝伐单抗。

OV-B (6 of 10) 


•将以下复发治疗转移到“在某些情况下有用”的药物清单中:紫杉醇,白蛋白结合紫杉醇

•Rucaparib已从其他潜在活性靶向治疗列表中删除。

•芳香化酶抑制剂的选择已被定义为:“阿那曲唑,依西美坦,来曲唑”。

OV-B (7 of 10)

•增加了“在某些情况下有用”的复发治疗的新表格。

OV-B (8 of 10)

•增加依西美坦用于恶性性索间质肿瘤的芳香酶抑制剂的选择。

•增加了脚注:“请参阅参考文献的讨论”。

OV-B (9 of 10)

•增加了“在某些情况下有用”的维持治疗选项的新表格。

OV-B (10 of 10)

•更新了参考文献。

OV-C (2 of 7)

•在过敏反应情况下,修改了以下几项:

对于非常严重的危及生命的反应(即过敏反应),除非在变态反应专家或具有脱敏经验的专家的指导下,不应再次使用相关药物。

对于更严重或危及生命的反应——例如涉及血压变化,呼吸困难,心动过速,广泛荨麻疹,过敏反应或缺氧的反应(或者低氧血症??)——除非在具有脱敏经验的专家的指导下,否则不应再次使用相关药物。临床治疗医师应在再次严重过敏前咨询具有脱敏专业知识的变态反应专家。

OV-C (6 of 7)

•脚注“9”修改为:“由于医疗需要(即超敏反应)可考虑更换为紫杉醇(白蛋白结合),或考虑转用多西他赛;但是,没有数据支持转换紫杉烷。曾发生危及生命的交叉反应,紫杉醇可能会因为稀释剂而发生一些反应。”

ST-1

•分期表已更新,以反映第8版AJCC癌症分期手册。

 

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