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2018ACOG实践简报:妇科手术后感染的预防

2018-09-26 16:41 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 654

        手术部位感染仍是妇科术后最常见的并发症。减少手术部位感染已成为美国优先完成的任务,这是国家衡量手术过程,改善手术护理效果的强有力的承诺的一部分。减少手术部位感染计划的实施需要包括临床医生、护士和职员们的共同合作。本简报的目的就是评价临床措施,包括用以防止妇科手术后感染的预防性抗生素。

背景

        手术部位感染通常指的是实施手术的部位在术后发生的感染(1)。感染分为切口或器官/部位感染。切口手术部位的感染又进一步分为皮肤、皮下组织(浅表伤口)和较深部位如肌肉或筋膜软组织的感染(2)(见框1)。根据这个分类,在妇科手术中,手术部位感染包括了浅表伤口蜂窝组织炎,深部切口脓肿,盆腔或阴道残端蜂窝组织炎或脓肿形成(3)。有一项大型的横断面分析,包含了2005-2009年美国外科学会国家手术质量促进项目的数据文件,结果显示经腹全子宫切除和次全子宫切除术后表浅伤口感染率为2.3-2.6%,不同类型腹腔镜子宫切除术后感染率为0.6-0.8%。不同途径的子宫切除术后的深部切口和器官/部位感染(如阴道残端蜂窝织炎,阴道残端脓肿,腹膜炎,盆腔脓肿)为0.5-1.2%(4)。

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术后感染的病理生理机制和微生物学

        术后感染的风险随着污染细菌的数量和毒力增加。外来材料的使用进一步增加了感染的风险。系统和局部宿主免疫机制能发挥作用去容纳接种细菌和预防感染。组织中的抗生素提供了一种药物防御手段去增加自然宿主免疫力。细菌耐药机制可能使微生物躲避抗生素进而造成手术部位感染。

        对于大多数妇科手术部位感染,病原体来自于病人的皮肤或阴道的内生菌群。皮肤一旦被切开,暴露的组织就有被内生菌群污染的风险。这些病原体通常是需氧革兰氏阳性球菌(如葡萄球菌),伤口靠近会阴或腹股沟时也可能是肠道菌群(如厌氧细菌及革兰氏阴性需氧菌)。

        如果手术中阴道被打开,手术部位会暴露于包括需氧菌和厌氧菌的多种微生物。这些手术根据手术伤口分类系统(见框2)属于清洁-污染伤口(5)。细菌性阴道病是阴道菌群的复杂变化,会导致潜在的致病性厌氧菌浓度的增加。在常规使用预防性抗菌药物之前开展的一些研究表明,细菌性阴道病与子宫切除术后阴道残端蜂窝织炎的风险增加相关(6-8)。这些微生物也可能在手术时被扩散至腹部切口。另外,腹部的微生物表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌可能导致腹部切口感染。妇科手术包括开腹的或腹腔镜的,只要阴道不被打开,则归类于清洁手术,这些手术后的感染通常是由感染性的皮肤细菌导致。

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        突破宫颈内口的手术,例如子宫输卵管造影(HSG),宫腔声学造影,宫内节育器(IUD)放置术和子宫内膜活检术,属于清洁-污染手术,尽管没有使用预防性抗生素,与这些操作相关的感染风险都是很低的。特殊的情况,如有盆腔感染性疾病(PID)病史,HSG检查显示输卵管结构异常,或腹腔镜下输卵管通液,都可能会导致术后PID或子宫内膜炎,因而需要在围手术期使用预防性抗生素。抗菌素的选择应该考虑到它们的多种微生物属性。

预防性应用抗生素

        抗生素的预防性应用可能与不良事件相关。长时间的使用风险会增加。最严重的案例中,由艰难梭状芽胞杆菌导致的伪膜性结肠炎,甚至曾报道发生于单剂量头孢菌素预防性给药时(9)。抗生素预防性用药的过量使用也可能导致细菌耐药性的产生,越长时间的用药风险越高。过敏反应从轻微的皮疹到全身性过敏反应不等都可能发生。

术后手术部位感染的危险因素

        手术部位感染的可靠的预测因子分为3类:1)评估手术部位微生物污染程度的因素(见箱形图2),2)手术类别和持续时间,以及3)宿主易感性的标志物(见箱形图3)。在术前准备中,必须对病人的风险因素进行评估。在系统层面,有两个标准方法可以合并这些风险因素,通常用来分析和报道感染结果(10)。国家医院感染监控系统手术感染风险指数(11)采用3个变量:1)美国麻醉医师学会身体状况分类大于2;2)伤口分类(见箱形图2)3级(污染伤口)或4级(污秽-感染伤口);3)手术时间超过第75百分位数时间(对于子宫切除术而言,是超过2小时)。每个变量1分,总分3分。这个指数对于某些手术来说预测价值很低,有必要设计针对某种手术专用的模型(10)。此外,另一个指标是针对各种类型外科手术的标准感染率,即观察到的感染数与根据患者相关和手术相关的风险因素而调整的预测的感染数之比。

临床考虑和推荐

应该使用怎样的术前和术中策略以预防手术部位感染?

术前预防措施

        治疗远处感染。所有远离手术部位的感染,例如皮肤和泌尿道感染,应该在择期手术前识别并治疗。有远处感染的择期手术应该推迟到感染消除后(12)。

手术部位不用备皮。术前不用剔除毛发,除非伤口或伤口附近的毛发会干扰手术。任何必要的毛发剔除应该在术前即刻进行,且最好用电推剪。不应使用剃须刀。患者必须被告知自己不要刮手术部位,因为剃须刀会增加感染风险(1,3,12-14)。

        控制血糖水平,避免围手术期高血糖。实施围手术期血糖控制,不管有没有糖尿病,将血糖目标控制在200mg/dL以下(1)。术前血糖控制良好能促进术后血糖恢复正常。对于近期未检测血糖的高危女性可在术前进行糖尿病筛查。糖尿病和血糖控制不良会增加手术部位感染风险。良好的血糖控制甚至对于非糖尿病患者来说也可以减少手术部位感染。(3,17,18)在指南制定过程中,疾病预防和控制中心(CDC)没有找到将血糖目标定为小于200mg/dL的随机试验。确立200mg/dL标准的两个试验都是来自心脏手术的(19,20)。另外的几篇指南(21-23)采用的标准是180mg/dL。与糖尿病管理小组合作可能有益。更严格的血糖控制是否能改善临床结果尚存在争议。实施胰岛素输注方案以更严格地控制血糖较以前的对妇科肿瘤病人使用的浮动刻度胰岛素方案更能减少手术部位感染。一项Cochrane评估得出结论认为尚不存在充分证据推荐更严格的血糖控制。

        建议患者至少在腹部手术的前一晚使用肥皂(抗菌的或非抗菌的)或消毒剂淋浴或沐浴(全身)(1)。2017年CDC指南(1)推荐术前泡澡或沐浴,但未指定任何特定肥皂或消毒剂。这个推荐与其他几个指南(25,26)一致,是建立在低质量基础上的低风险干预的证据。CDC指南引用了一篇2015 Cochrane评估(27),该评估纳入了7个随机对照试验,在消毒剂(通常是4%葡萄糖酸洗必泰溶液)、肥皂或者安慰剂间未发现差异。另外一个荟萃分析也未显示用肥皂全身沐浴较安慰剂或不洗澡更有益。CDC指南没有就洗必泰的使用,以及最佳冲洗时机或使用次数作出推荐。

        尽管CDC或其它主要指南并未专门推荐洗必泰,但有限的证据仍显示它是一个较合理的选择,较肥皂或其它安慰剂更有效。CDC证据评价中有一项大型的研究,数据结果显示用洗必泰洗澡较不洗澡有统计学显著差异(RR0.36,95%CI 0.17-0.79)。一项持续10年的前瞻性观察研究结果显示术前使用六氯酚洗澡较不洗澡或使用非医用肥皂洗澡,手术部位感染率更低。一项回顾性研究结果显示术前洗必泰沐浴显著降低腹式子宫切除术后蜂窝织炎的风险(OR0.2,95%CI 0.06-0.7)。

        术前使用含酒精剂进行手术部位皮肤准备,除非禁忌(1)。洗必泰溶液-酒精是合适的选择。葡萄糖酸洗必泰溶液和碘伏具有广谱抗菌活性。两种药物市面上均有醇基剂和水基剂,但是洗必泰通常醇基剂的,碘伏通常是水基剂的。洗必泰能更显著减少皮肤微生物群,较聚维酮碘残余活性更大(32)。另外,不像聚维酮碘,洗必泰不会被血液或血清蛋白灭活(12)。在CDC的系统评价(见附表1)中(1),对包含1976位患者的5个随机对照试验进行Meta分析发现,洗必泰酒精溶剂较水剂的碘伏更能降低手术部位感染风险(OR0.59;95%CI 0.42-0.83)。CDC评价者在一项包含6个随机对照试验1323例患者的荟萃分析中发现洗必泰和碘伏无差异。一项849例的前瞻性随机临床试验发现清洁-污染手术,包括子宫切除术,术前采用洗必泰醇溶液(2%葡萄糖酸洗必泰溶液和70%异丙醇)清洁皮肤能降低术后30天内的表浅和深部切口感染率(降低感染风险41%),且优于10%聚维酮碘(33)。使用任何一种消毒剂都未发现严重不良反应(33)。一项对在密歇根手术质量协助组进行腹式子宫切除术的患者的回顾性队列研究显示,术前采用酒精为基础的洗必泰溶液消毒较使用聚维酮碘消毒手术部位感染风险降低了44%(校正OR0.56;95%CI 0.37-0.85)(34)。

        皮肤消毒剂的使用应参照说明书。聚维酮碘用于腹部皮肤准备时,推荐擦洗消毒时间达5分钟(35)。然后用毛巾将其擦去,手术部位局部涂以聚维酮碘溶液,在铺巾前干燥两分钟(35)。洗必泰备皮(轻柔地,反复来回消毒)用于湿润部位(腹股沟、外阴)时应持续两分钟,用于干燥部位(腹部)为30秒,然后需干燥3分钟(36)。

        子宫切除或阴道手术前可采用4%葡萄糖酸洗必泰溶液或聚维酮碘进行阴道冲洗。目前,美国食品药品管理局(FDA)对于阴道手术部位消毒仅推荐聚维酮碘。CDC(1)推荐用以酒精为基础的溶液进行围手术期的外部皮肤准备,并且专门提到洗必泰,依据是研究结果显示它较水基剂的聚维酮碘效果好,进而提出使用洗必泰进行阴道手术部位消毒的问题。在美国,经常超说明书使用4%洗必泰皂液(包含4%异丙醇)用于碘过敏的患者进行阴道消毒,而且有些机构对常规病例都偏好使用该类药品。为了避免刺激,高酒精浓度的洗必泰溶液(如70%异丙醇,其常用于备皮)禁用于阴道手术准备。但是低浓度溶液,例如通常使用的4%葡萄糖酸洗必泰皂液(含4%酒精),一般都耐受性好,可以作为碘过敏患者的替代方案或根据手术医生的喜好来选用。

        使用正确的消毒技术。手术医生应按照厂家建议清洁,擦洗双手和前臂达肘部。所有手术人员都严格遵守无菌原则对于预防手术部位感染至关重要。CDC对于有效的消毒剂和操作技术提供了指导(37)。

         尽可能减少手术室的人员流动量。手术室人员流动量的增加可能增加感染风险。安全守则的实施,包括减少手术室门的开启,这样可以减少手术部位感染(38)。在一项骨科创伤植入手术的研究中,空气质量随着手术室开门次数和人员的增加而降低(39)。美国卫生流行病学会和美国感染性疾病学会联合发布的指南中明确建议要减少手术室中不必要的人员流动量(21)。尽管建议中未包含具体细节,但是术中要尽量减少手术室人员,限制手术室门的启闭,这是合情合理的,以减少对来自非过滤空气中的细菌的暴露。

术中预防措施

        使伤口裂开的风险降到最低。普遍认为,精湛的手术技术肯定可以减少手术部位感染。这些技术包括保证有效的止血但保持充足血供,预防低体温,轻柔处理组织,避免不经意进入空腔脏器,移除坏死组织,正确使用引流和缝合材料,清除死腔及正确管理术后伤口。伤口血肿增加腹部伤口感染风险。尽量避免血肿肯定是有益的,但妇科手术中尚无确切技术来预防它。在剖腹产中,为减少手术部位感染,皮下死腔闭合被证明是有效的,引流管置入是无效的(40),但是尚不清楚这些结果对非孕女性是否同样适用。有一个系统评价评价了伤口缝合技术在妇科手术中预防感染的作用(41),它纳入了唯一的一个RCT研究(42)。该研究在妇科肿瘤患者中对比了无闭合、皮下死腔闭合、引流装置置入对于≥3cm的皮下脂肪的作用,结果未发现手术部位感染率的差异。

        适当使用预防性的抗生素。抗生素预防性使用通常定义为术前1小时内开始使用的简短疗程(43)。它是一种重要的即时辅助手段用以降低术中微生物污染的程度,以达到能被宿主免疫的程度。它不是用来预防术后污染造成的伤口感染的。妇科手术中推荐的预防性抗生素用药见表1。

         使用适当剂量的抗生素。对于大多数抗生素,包括头孢唑啉,预防性用药应该在皮肤被切开的1小时内使用。如果必须使用喹诺酮类或万古霉素的话,可以在术前两小时使用(21,43)。下列3种情况预防性抗生素可能需要增加用量:

1. 患者肥胖。对于肥胖患者预防性抗生素用量需增加,对于所有成年患者,头孢唑啉推荐的常用量是2g静脉给药,以确保手术部位足够浓度的抗生素(21,43)。对于体重超过120kg的患者,头孢唑啉的静脉剂量可增至3g(10,21,43,44)。以前的研究和前一版的实践简报还推荐了1g的选择,对于体重≤80kg的患者仍可以考虑该剂量。基于体重的给药方法是基于专家的意见,尚无该方面的研究结果显示对于肥胖患者增加给药剂量会减少感染率。基于体重的给药方法依据之一是药代动力学研究显示肥胖患者组织中的头孢唑啉水平会下降,同时也考虑到头孢菌素的实惠性、高安全性(43)。对于体重≤120kg的患者统一2g剂量的给药方法简化了治疗方案。很多专家也推荐万古霉素和庆大霉素的基于体重的给药方法(21,43)。

2.手术时间过长。对于时间较长的手术,推荐给予术中补充剂量的抗生素,以维持术中足够水平的药物浓度。在间隔药物的两倍半衰期时给药,时间从术前给药剂量开始的时间算起,而不是从手术开始时间算起。头孢唑啉再次给药时间是间隔术前给药的4小时。

3. 大量失血。对于大量失血手术病例,预防性抗生素的再次给药是可能是合适的(21,43)。尽管大多数指南对大量失血未给出具体定义,一项药代动力学研究显示当出血量超过1500ml时,需要再给一次头孢唑啉(45)。

子宫切除术前筛查细菌性阴道病有益吗?

        子宫切除术前筛查并治疗细菌性阴道病可能是减少手术部位感染的一种有效手段。有细菌性阴道病的女性阴道中微生物浓度会增加,例如阴道加德纳菌、厌氧菌、生殖道支原体等,这些都是可能导致术后感染的病原体。以前的研究结果显示,在常规使用预防性抗生素之前,细菌性阴道病是子宫切除术后手术部位感染的明显风险因素(6,46)。一项未采用预防性抗生素的研究结果显示术前至少4天和术后采用直肠甲硝唑给药治疗细菌性阴道病能显著减少阴道异常菌群妇女的阴道残端感染,但是对于伤口感染率无影响。在抗生素预防性用药被常规使用后这个研究结果未能被重复。但是考虑到细菌性阴道病筛查和治疗的低风险性,采用术前筛查和开始治疗(采用甲硝唑或CDC推荐的其他几种治疗方案中的一种)的方案是可以考虑的(47)。如果5-7天的治疗时间干扰了手术的如期进行,术前至少治疗4天是合理的。

妇科手术中那种抗生素预防用药是合理的?

阴式、腹式、腹腔镜或机器人子宫切除术

        凡是进行阴式、腹式、腹腔镜或机器人子宫切除术,包括次全子宫切除术的患者,都应该接受单次剂量的抗生素预防性用药。目前目前推荐单剂量头孢唑啉作为子宫切除术的预防性抗生素选择(43)(见表1)。30个前瞻性随机临床试验和4个荟萃分析的数据结果都支持预防性抗生素的使用,因其减少了术后感染发病率以及术后住院天数(48-50)。一项Cochrane系统评价结果显示对于进行了腹式子宫切除和阴式子宫切除术的患者,使用了抗生素预防性用药的患者较使用安慰剂的患者术后总的感染、腹部伤口感染、泌尿系感染、盆腔感染、和术后发热都减少了(51)。该系统评价没有充分的依据得出结论哪种用药方案更好。密歇根手术质量协作组一项回顾性分析显示采用β内酰胺类抗生素预防性用药方案患者的感染率更低(51)。Cochrane系统评价未发现有关于腹腔镜或机器人子宫切除术抗生素预防性用药方案的研究。但是,考虑到这两种手术方法与其它子宫切除方法类似,抗生素预防性用药可能也是有益的,应该给予用药。

其它腹腔镜和开腹手术

        不推荐抗生素预防性用药在诊断性或除了子宫切除术以外的其它腹腔镜手术中应用,因其进入肠管或阴道的概率低(48,52)。尽管开腹手术像腹腔镜手术一样被划分为清洁手术,可以考虑单次剂量的抗生素预防性用药,因有有限的证据显示其是有益的。妇科手术系统评价小组对没有进入阴道或肠道的腹部清洁手术中抗生素预防性用药的作用进行了荟萃分析。作者发现在腹腔镜手术中感染的发病率并未减少,但是证据级别很弱。他们发现有限的证据支持抗生素预防性用药在开腹手术中的应用(52)。对于实施腹腔镜手术,但是有很高风险中转开腹的手术,应该使用抗生素预防性用药,因考虑到其对开腹手术是有益的(52)。

子宫输卵管造影(HSG),输卵管通液,宫腔声学造影和宫腔镜

        HSG和输卵管通液的感染风险是与患者的盆腔炎性疾病(PID)病史相关的。如果造影或通水的患者有PID病史或检查时发现输卵管有异常推荐使用预防性抗生素。

        HSG后盆腔炎性疾病的发生是不常见(1.4.-3.4%)但是可能相对严重的并发症(53,54)。HSG显示输卵管扩张积水的患者有更高的几率(11%)发生术后PID(53)。在实施这个手术前要考虑到下生殖道支原体感染的可能性。在一篇回顾性研究中,研究者发现输卵管无扩张的患者未发生一例HSG的PID(0/398)(53)。无盆腔感染病史的患者,行输卵管造影时不需要抗生素预防性用药。如果HSG显示有输卵管扩张,推荐采用多西环素100mg一日两次,共五天,以降低HSG术后PID的发生率(53)。有盆腔感染病史的患者,多西环素可以在术前开始服用,在发现输卵管扩张后继续服用。尽管没有相关的专门研究,诊断性腹腔镜下行输卵管通液与HSG在很多方面有类似之处,因此采用同样的抗生素预防性用药方案是合理的。对于考虑有盆腔活动性感染的患者,HSG、输卵管通液都不应进行。

        不推荐宫腔声学造影患者常规采用抗生素预防性用药(53)。尚没有证据支持宫腔声学造影的患者进行抗生素预防性用药,尽管其在技术上与HSG类似。有报道,其术后感染率都是非常低的(56)。

        常规的宫腔镜手术不推荐采用预防性抗生素(52,56)。宫腔镜术后感染是不常见的,发病率估计在1-2%左右(56,57)。有一个系统评价研究了宫腔镜的抗生素预防性用药,研究中纳入了4个随机实验,结果显示用药组和安慰剂组间无显著差异(58-61)。4个研究中有3个是诊断性手术,1个研究是关于子宫内膜电切或消融的(58)。最近另外一个RCT在宫腔镜手术中使用了头孢唑啉,研究结果也与之类似(62)。

子宫内膜消融术

        子宫内膜消融手术不推荐使用抗生素预防性用药。早前一个Cochrane系统评价对比了不同子宫内膜消融手术(如热球、热液、微波),发现术后子宫内膜炎发病率1.4-2%,子宫肌炎0-0.9%,PID1.1%,盆腔脓肿0-1.1%(63)。仅有一项随机试验研究了抗生素预防性用药对经宫颈宫腔镜下子宫内膜消融或电切术的影响,结果发现感染率无差异(58)。妇科手术医生协会系统评价小组建议宫腔镜子宫内膜消融不需使用抗生素预防性用药。不论是一代还是二代手术该建议都是适用的(52)。

宫内节育器放置术

        IUD放置前不推荐常规抗生素预防性用药(64,65)。更多信息见第186号实践简报:长效可逆转的避孕:置入和宫内节育器装置。

子宫内膜活检

        子宫内膜活检前不推荐常规抗生素预防性用药。本实践简报进行文献检索时没有发现有研究对子宫内膜活检的感染性并发症进行评估。这个发生率被认为是可以忽略不计的。

清宫

        人工流产清宫的妇女应该使用抗生素预防性用药。一项荟萃分析的结果显示早孕流产时预防性抗生素的使用可减少41%的流产后感染率(15个研究,RR0.59;95%CI,0.46-0.75)。不论分析任何一个亚组,抗生素的保护作用都是显而易见的,包括有PID病史的女性(5个研究,RR0.55;95CI,0.32-0.96),没有PID病史女性(RR0.66;95CI,0.47-0.90),手术时衣原体检测阳性的女性(两个研究,RR0.14;95CI, 0.45-0.96)(66)。

早孕自然流产清宫的女性应该使用抗生素预防性用药。因为自然流产行子宫吸引术的手术方法与人工流产术相同,感染风险应该也是类似的。尽管关于早期胚胎丢失的数据非常有限,参照人工流产的数据是合理的,所以也推荐使用抗生素预防性用药(67,68)。对于中孕扩宫和清宫的女性也推荐使用抗生素预防性用药(69)。

        一项Cochrane系统评价发现很多抗生素对清宫术都是有效,但仅4个研究进行了用药方案的对比,所以该评价无法得出哪种用药方案是最有效的结论(66)。计划生育学会认为多西环素具有经济实惠、口服或静脉给药疗效相等、很少引起过敏反应、并且在短时间内几乎没有副作用等优点,应作为一线用药选择(67)。计划生育学会推荐术前单次使用或短疗程的多西环素。清宫前1小时单次口服200mg的多西环素以预防术后感染是合理的(68)。一项大型回顾性病例系列研究(70)进一步支持甲硝唑作为二线用药(67)。

阴道缝合术和阴道吊带术

        接受阴道前壁或后壁缝合术或经阴道吊带术都有指征使用预防性抗生素。妇科手术系统评价小组(52)发现有两个小型的随机试验评价了抗生素预防性用药在阴道手术(未行子宫切除)中的作用,研究结论是尚无充分信息指导决策。但是,抗生素预防性用药肯定是合理的,因为手术切开了阴道上皮,手术切口等级属清洁-污染伤口(见箱形图2)。

        抗生素预防性用药在阴道吊带放置术(包括网片)中一直是常规使用的。一项关于尿道中段悬吊术的病例系列研究显示不管是否使用预防性抗生素,感染风险都是低的(71,72)。唯一的一项随机试验因两组感染率都很低而停止了(73)。

术后留置尿管

        预防性抗生素对于术后经尿道或耻骨上留置尿管的作用尚不清楚。一项Cochrane系统评价发现对于做了各种手术并留置了至少24小时膀胱引流的男性或女性患者,抗生素预防性用药可以减少菌尿或其它感染征象,但是证据级别有限(74)。一个随机试验中,预防性呋喃妥因对于泌尿妇科手术术后经耻骨上导尿的患者可以减轻术后有症状的泌尿道感染,感染率从32.6%降至18.9%(75)。第二个随机试验显示对于进行骨盆重建手术的患者每日使用抗生素没有降低术后泌尿道感染发病率(76)。美国感染性疾病学会指南因为考虑到抗生素的耐药性,不推荐短期和长期留置导尿患者(包括术后患者)使用抗生素预防性用药(77)。因为这些术后感染大多数都是病情轻微、容易治疗的,我们尚不清楚如何去平衡药物的有效性和对耐药性的顾虑。尽管有限的证据支持在术后膀胱引流至少24小时的手术患者,从术后第二天开始使用环丙沙星250mg直到尿管拔除(78),但是按照FDA对喹诺酮类药物的警告,呋喃妥因可能是更恰当的选择(79)。

尿动力学实验

        尿动力学实验检查患者不推荐常规使用抗生素预防性用药。2012年的一项Cochrane系统评价认为,尽管预防性抗生素似乎降低检查后菌尿的风险,但是其降低有症状性尿道感染的证据不足(80)。因为约有8%女性可能在检查时有自身尚未察觉的无症状菌尿(可能导致逼尿肌活动不稳定)(81),进行尿动力检测前采用尿培养进行预检筛查是推荐的。检测阳性患者应该使用抗生素治疗(82,83)。

膀胱镜检查

        尿培养阴性进行膀胱镜检查的患者不推荐使用预防性抗生素。美国泌尿学会认为如果尿培养示无菌生长,膀胱尿道镜检查前预防性使用抗生素可能是不必要的,但是必须承认依据可能欠缺(84)。因为妇科患者大多数是因为尿失禁进行膀胱镜检查,患者通常会化验尿常规或尿培养,而且膀胱镜检查前进行筛查和治疗菌尿症患者是可行的。一项荟萃分析(85)得出结论在软性和硬性膀胱镜检查中使用预防性抗生素的可以减少总的感染率(5个研究,RR0.53;95%CI 0.31-0.90)和无症状菌尿(6个研究,RR0.28;95%CI 0.20-0.39)。但是作者也指出纳入的研究中存在一些很严重的偏倚,尤其是损耗和分配隐藏,而且在判断为低偏倚风险的两个研究中未发现有利影响。

宫颈组织切除手术(子宫颈环形电切术、活检、宫颈管内膜刮取)

        宫颈切除手术,包括子宫颈环形电切术(LEEP)、活检、宫颈管内膜刮取等,不必要使用预防性抗生素。妇科手术协会系统评价小组(52)纳入了两个子宫颈环形电切术使用预防性抗生素的研究。这两个研究都有严重局限性,包括抗生素疗程长,使用了替代结局指标,其中一个试验使用了含抗生素的阴道栓。有一个Cochrane系统评价还纳入了另外一个研究(86)。但是所有研究都未显示用药后对减少感染有作用。

外阴切除术

        外阴切除术是否需抗生素预防用药尚不确定。文献检索尚未发现这方面的前瞻性的或随机研究。一个回顾性研究报道实施了根治性和改良性外阴切除手术的外阴癌患者,伤口感染率为58%。但是并未发现预防性抗生素的使用可以预防伤口感染(87)。因为外阴皮肤上的微生物是多样的,这类手术类似清洁-污染手术,通常使用单次剂量的头孢唑啉。

抗生素预防用药适用于在辅助生殖技术,例如取卵和胚胎移植吗?

        一项回顾性研究对比了526名使用预防性抗生素的赠卵患者和625名没有使用预防性抗生素的赠卵患者。没有使用预防性抗生素的一组感染率很低(0.4%),使用了抗生素的一组患者中无感染发生。尽管作者建议应该使用抗生素,但是支持其论点非常少(88)。一个系统评价发现了与之类似的低基线风险,而且没有前瞻性研究。该文作者建议基于风险的预防性抗生素的使用,比如子宫内膜异位症、PID、破裂性阑尾炎、既往多次盆腔手术史的患者。依据是出于理论上的考虑,以及两个小型的针对既往有子宫内膜异位症病史患者的病例系列研究。按照FDA的要求,赠卵患者通常要预先筛查感染(89)。

        胚胎移植不推荐使用预防性抗生素。最新一个系统评价和美国生殖医学实践委员会都没有发现抗生素的使用会预防感染和提高妊娠率的证据(90)。唯一一个随机试验显示胚胎移植当天是否使用阿莫西林和克拉维酸对350例患者妊娠率或感染率无影响(91)。美国生殖医学会不推荐胚胎移植时使用预防性抗生素(90)。

对于有甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)定植或感染病史或已知感染患者选用哪种预防性抗生素方案?

        对于有MRSA定植或感染病史或已知感染患者,推荐使用医院推荐的针对MRSA的抗生素预防方案或调整抗生素预防方案为术前单次万古霉素静脉给药(43)。更新的CDC指南未对MRSA的筛查、去定植或预防做评论。一个系统评价和meta分析显示,在心脏和骨科手术中,对MRSA患者携带者进行去定植治疗和给予专门针对MRSA的预防性抗生素方案,能显著减少革兰阳性菌所致伤口部位感染(RR0.41;95%CI 0.30-0.56)(92)。另外一个系统评价包括的患者和手术类型更广,研究结果也显示使用洗必泰和莫匹罗星去定植治疗能显著减少MRSA相关的伤口部位感染,但是所纳入研究有的质量较低(93)。没有一个系统评价发现有关于妇科手术的研究。尽管我们不推荐术前对MRSA进行普查和常规去定植治疗,确定术前感染或定植史以及考虑患者因其他原因(如果已知)需要筛查MRSA的情况是合理的。美国健康系统药师学会,美国感染性疾病学会,手术感染学会和美国医疗保健流行病学会共同推荐当使用万古霉素预防用药时采用15mg/kg的剂量(43)。

青霉素过敏患者推荐哪种抗生素方案?

        患者接受需要使用预防性抗生素的手术时,如果既往对青霉素没有发生过速发型过敏反应(全身性过敏反应,荨麻疹,支气管痉挛)可以使用头孢菌素。头孢菌素有禁忌者推荐甲硝唑或克林霉素联合庆大霉素或氨曲南。青霉素的不良反应可能与其β-内酰胺环结构有关,过敏反应的严重性从轻微皮疹到全身性过敏反应不等。全身性过敏反应是发病非常急、威胁生命的抗生素过敏反应,也是非常罕见的。β-内酰胺环也存在于头孢菌素中,青霉素过敏患者对一代头孢菌素过敏的风险也增加,但对二代或三代头孢菌素无过敏风险(94)。头孢菌素产生的全身性过敏反应非常罕见,据报道为0.0001%-0.1%(94)。对于有确切青霉素过敏史的患者,只要考虑不是由IgE介导的(即不是速发型过敏反应或全身性过敏反应),预防性使用头孢菌素的是可接受的。对青霉素有确切速发型过敏反应或剥脱性皮炎(史蒂文斯-约翰逊综合征,中毒性表皮坏死溶解症)的患者,不应接受头孢菌素类抗生素,因为有很多别的药物可以替代(43)。

        对于对青霉素有明确的超敏反应史的女性,一种替代的针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的联合抗生素预防方案被推荐(表2)(43)。单独使用克林霉素或甲硝唑已被证明可以减少子宫切除术后感染,但是抗生素覆盖范围更广可以获得更低的感染率。克林霉素或甲硝唑联合庆大霉素或氨曲南是被推荐的(见表2)(43)。

        一线头孢菌素可能比二线头孢菌素预防性作用更好。密歇根手术协助小组对子宫切除术患者的一项回顾性研究显示,使用替代方案的患者比使用一线头孢菌素的患者手术部位感染率更高(OR,1.7;95%CI,1.27-2.07)。这强调有必要正确评估过敏史并确保所有适当的患者得到第一线的治疗选择(53)。

安全规范在减少手术部位感染中的作用是什么?

        医院应该实施安全规范以减少手术部位感染。质量或安全规范是循证诊疗规范的总和以提高诊疗结局。它为复杂的循证诊疗实践,如本实践简报所提到的那些,提供了框架,以确保诊疗实践能被有组织的实施。一个系统评价对比了实施安全规范之前和之后的患者结局,低级别的证据显示与常规护理相比实施安全规范后负面结局更少了(95)。规范已被证明可以有效减少结直肠手术、泌尿手术、心脏手术、骨科手术以及剖宫产的伤口部位感染(96-99)。女性健康管理患者安全委员会发表了重大妇科手术后术口感染的预防共识,可以用来参照执行(10)。加强术后恢复项目计划是关于术前、术中和术后护理的另一种方法,由全面的循证诊疗规范组成,目的是减轻手术带给人的压力或帮助人们减轻压力等带来的后果(100,101)。针对重大妇科肿瘤手术(102),卵巢癌手术(103),涉及到结肠的妇科肿瘤手术(104)的其他规范已得到发展完善。

        规范必须严格遵守以保证成功实施。手术部位感染率和保证规范实施的措施两者之间已被证明存在明显的负相关(105)。规范也是前沿性的,也需要与时俱进。大多数规范是综合了循证措施(经常从其他领域的研究外推而来)和基于专家意见制定的。即使是证据强烈支持的干预措施也不一定被确证。规范需要随着新方法和新证据的的不断更新而不断修订。

推荐小结

以下推荐是基于良好一致的科学证据(A级证据):

术前进行血糖控制,不管有没有糖尿病血糖控制目标都是小于200mg/dL。

术前备皮时如果没有禁忌都使用醇基剂,洗必泰是一种合适的选择。

进行阴道、腹式、腹腔镜或机器人子宫切除术(包括次全子宫切除术)患者,应该使用单次剂量抗生素预防用药。

IUD放置术前不推荐常规抗生素预防性用药。

引产清宫患者应该使用预防性抗生素。

以下推荐是基于有限的或不一致的科学证据(B级证据):

建议患者至少腹部术前的晚上使用肥皂(抗菌或不抗菌的)或杀菌剂淋浴或全身泡澡。

常规的宫腔镜手术不推荐预防性抗生素。

接受尿动力学检查的患者不推荐预防性抗生素。

以下证据主要是基于共识和专家意见(C级证据):

所有远离手术部位的感染,如皮肤和泌尿道感染,在择期手术前都应该被明确和进行治疗。有远处感染的择期手术患者手术应推迟到感染清除后。

除非毛发位于伤口上或伤口附近,会干扰手术的正常进行,否则术前不应剃除毛发。一定要剃毛的话要在手术开始前再做,最好使用电推剪。剃须刀最好不用。患者应被告知不要自行剃毛,因为采用剃须刀剃毛会增加感染风险。

子宫切除术或阴道手术前应该使用4%葡萄糖酸洗必泰或聚维酮碘进行阴道清洁。

使用正确剂量的抗生素。对于大多数抗生素,包括头孢菌唑啉,预防用药应该在皮肤被切开前1小时内使用。如果必须使用喹诺酮类或万古霉素,时限是术前2小时内。

对于肥胖患者预防性抗生素用药量药增加。

对于时间较长的手术,推荐术中追加额外剂量的抗生素。给予时间是从术前给药的时间算起,不是从手术开始时间算起,时间间隔为药物半衰期的两倍,以维持术中充足的抗生素水平。   

术中大量出血的患者,给予第二剂预防性抗生素可能是恰当的。

子宫声学造影不推荐常规使用预防性抗生素。

早孕流产清宫的患者应该使用预防性抗生素。

有MRSA定植或感染病史或已知定植、感染者,如果进行需要切开皮肤的手术,需使用医院推荐的MRSA预防性抗生素用药方案或推荐调整术前预防性抗生素用药方案,增加一个万古霉素的术前静脉给药。

患者接受需要使用预防性抗生素的手术时,如果既往对青霉素没有发生过速发型过敏反应(全身性过敏反应,荨麻疹,支气管痉挛)可以使用头孢菌素。头孢菌素有禁忌者推荐甲硝唑或克林霉素联合庆大霉素或氨曲南。

审校专家简介

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        陈继明,男,南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任,南京医科大学附属常州第二人民医院妇科病区主任,副主任医师,医学博士。主要专业特长为妇科内分泌疾病及妇科良恶性肿瘤的微创治疗,擅长单孔腹腔镜手术(LESS)及自然通道"无疤痕"腹腔镜手术(NOTES)。熟练掌握单孔腹腔镜下妇科良恶性肿瘤手术,并将5mm mini切口单孔腹腔镜手术广泛应用于妇科疾病的诊治。单孔腹腔镜技术曾获市卫计委医学新技术引进奖一等奖,第六届中国妇产科网手术视频大赛三等奖。

        现任“常州市医学会妇产科分会第五届委员会委员兼秘书”、“常州市医师协会妇产科医师分会第二届委员会委员兼秘书”、“中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术全国科研协作组成员”、“中国妇幼保健协会妇幼微创分会青年委员会全国青年委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会青年科研学组秘书”、“中国老年医学学会妇科分会青年委员会委员”、“中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会妇产科创新技术与临床转化学组委员”、“中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会委员”、“中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复专业学组成员”、“中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会女性盆底学组成员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)会员”、“中国抗癌协会会员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部部长/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、"江苏省333人才工程第三层次培养对象"、“常州青年医学创新人才工程培养对象”、“院十佳青年医务工作者”、“院十佳党员创新人才”。

        现为《中国计划生育与妇产科》杂志、《现代药物与临床》杂志编委、《实用妇科内分泌》杂志中青年编委、《Life Research》editor;《World Journal of Gynecology & Women’s Health》associated editor;《Traditional Medicine Research》reviewer、《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》、《安徽医药》等杂志特邀审稿专家。


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译者:崔世超  广东省惠州市中医医院

审校:陈继明 南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室;南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科 

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