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指南速递|2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南(上)

2018-11-08 16:35 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 452

翻译:沈丽琼 北京大学医学部

审核:张贵宇 山东大学齐鲁医院妇科   

相比2018.1版,2018.2版NCCN子宫肿瘤指南更新内容包括:

子宫内膜癌ENDO-4

•脚注“p”修订为:“辅助化疗在治疗侵袭性、高级别、子宫局限性肿瘤的作用是当前研究的主题。也适用于ENDO-5)

ENDO-D 复发性,转移性或高级别肿瘤的全身治疗

化疗方案

卡铂/紫杉醇/贝伐单抗对应处添加脚注:“仅用于晚期及复发性肿瘤”

卡铂/紫杉醇/曲妥珠单抗(用于HER2阳性子宫浆液性癌)对应处添加脚注:“仅适用于HER2阳性的晚期和复发性子宫浆液性癌”。

•脚注“j”修订为:“激素治疗主要适用于低级别、体积小的肿瘤或生长缓慢的肿瘤。

MS-1页

•讨论部分已更新,并反映在治疗方案中。

相比2017.2版,2018.1版NCCN子宫肿瘤指南更新内容包括:

总体变化

•AJCC已将第7版的子宫癌、癌肉瘤以及子宫肉瘤分期更新为第8版,(ST-1)

•更新的讨论部分已反映在治疗方案中(MS-1)。

UN-1(子宫肿瘤)

•将初步临床研究结果“未分化/去分化癌”列入高危肿瘤。

子宫内膜癌:

ENDO-1 

局限于子宫的肿瘤(子宫内膜样癌)

分为不适合进行初始手术和可以手术的初始治疗。

“外照射(EBRT)和/或近距离放射治疗(推荐)”

“特定患者可考虑全身激素治疗”修订为“特定患者可考虑激素治疗”。

•新增关于全子宫切除和双附件切除(TH/BSO)和手术分期的脚注e:“一些特定的绝经前早期子宫内膜癌患者,保留卵巢治疗可能是安全的。”

•删除关于激素治疗脚注:“应密切监测患者,可考虑每3至6个月进行子宫内膜活检。”

ENDO-2

怀疑或明确的宫颈受累(子宫内膜样癌)

增加以下检查:“宫颈活检或盆腔核磁共振成像MRI(如果以前未做过)”

ENDO-3

疑似或明确宫外转移的(子宫内膜样癌)

增加检查:“CA-125(可选)”

第三栏:

第一条:“没有宫外疾病的证据”

第二条中:修订第三小条, “淋巴结(包括腹股沟淋巴结)” 删除了“腹腔内”。

第三条:将“淋巴结”列入“初始不能切除的宫外盆腔肿瘤”。

第四条:修订为:“远处脏器转移”。

初始治疗不能切除的宫外转移癌症:修订为“外照射±近距离放射治疗±全身治疗”。在此建议之后,增加了“重新评估手术切除”。仍推荐进行监测。

ENDO-4

手术分期为I期者

•G3的辅助治疗

IA期(肌层浸润<50%);有不良风险因素:“阴道放射治疗和/或外照射±全身治疗(2B类推荐)”

IB期(肌层浸润≥50%);无不良危险因素:“阴道近距离放射治疗和/或外照射±全身治疗(2B类推荐)”.

有不良风险因素:“外照射和/或阴道近距离放射治疗±全身治疗”
•脚注i修订为:“潜在不良危险因素包括:年龄,淋巴血管浸润阳性,肿瘤大小,子宫下段或宫颈腺体受累,参见讨论部分以了解有关不良危险因素的其他信息。
•脚注p修订为:删除了文献“HogbergT,SignorelliM,deOliveiraCFet al, Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancer--results from two randomized studies.,Eur J Cancer 2010;46:2422-2431。

ENDO-5

手术分期为II期者

•脚注r修改为:“影响I期肿瘤治疗决策的不良风险因素(见ENDO-4),如子宫肌层浸润深度和淋巴脉管间隙浸润(LVSI)也可能影响II期肿瘤辅助治疗。”

ENDO-6

手术分期为III、IV期者

•在IVA期后,IVB建议删除了“无大量癌组织残余或微小腹腔病变”以及相应的脚注“手术目标是没有可测量的残余病灶”。

ENDO-7

不完整的分期手术

•将第二条修改为“子宫内IA,G1-2(LVSI或≥2cm)IA G3....”

“手术再分期”从3类推荐改为2A类推荐。

ENDO-8

符合保留生育能力的条件

•治疗6-12个月后,子宫内膜癌未完全缓解,删除“考虑MRI”。

ENDO-9

随访

•独立转移灶

第二条:“优先全身治疗(2B类推荐)”。

删除“考虑化疗(3类推荐)”。可作为选择。

ENDO-10

局部复发

优选复发部位局部放疗;先前的外照射修订为“手术探查+切除±术中放疗(术中放疗为3类推荐)和/或全身治疗±姑息性放疗”

ENDO-11

高危癌

•标题由“子宫内膜浆液性癌或透明细胞癌或癌肉瘤”改为“高危癌”。

• “未分化/去分化癌”被列入高危癌。

•增加辅助检查:“影像学检查” 删除“根据临床指征”

•辅助治疗:“化学疗法-阴道近距离放疗(优选)”

•脚注c增加了“技术上可行时,首选微创手术(MIS),见评估和手术分期原则(ENDO-C)”。

•脚注y修改为:“也称恶性混合中胚层肿瘤或恶性混合苗勒氏肿瘤。”

•脚注z修改为:“仅子宫切除标本中没有残留浆乳癌或透明细胞癌的患者可继续观察。”

ENDO-A影像学检查原则

•初步检查:对保留生育能力和不保留生育能力治疗的推荐意见进行了修订:“考虑使用胸部X线”。

•随访/监测

不保留生育能力者:删除“如果某些患者怀疑有转移,请考虑全身PET/CT。”

保留生育能力的治疗方法:修订为:对连续6个月药物治疗失败患者,若仍要求保留生育能力者,应该重复盆腔MRI检查(首选)。

为了清晰起见,本页上的脚注已经过修改和精简。

脚注e修改为:“适应症包括异常的体检结果,如阴道肿瘤,可触及的肿块或腺病,以及新的盆腔,腹部或肺部症状。”

•怀疑复发或转移另立一新节。

ENDO-B子宫切除术和病理评估

•“病理评估”中修订内容:

子宫:第二个子标题修订为:“宫颈受累(包括间质浸润深度)”。

淋巴结:增加“转移大小(孤立的癌细胞,微转移,广泛转移)”

增加错配修复(MMR)基因的检测作为子宫内膜癌的常规检测:

第四个子标题:“对于没有MMR异常,但有明显子宫内膜和/或结直肠癌家族史的患者应考虑遗传咨询和检测(见Lynch综合征/“NCCN遗传/家族性高风险评估指南:结肠直肠癌”)改为:“对于MMR阴性或未筛查者,但有子宫内膜和/或结肠直肠癌家族史的患者,推荐遗传咨询和检测(参见“NCCN遗传/家族性高风险评估指南:结肠直肠癌”中的Lynch综合征/HNPCC)。

增加对III期,IV期和复发性癌症患者进行雌激素受体(ER)检测。

ENDO-C--手术评估和手术分期原则

第七项修改为:“可考虑采用前哨淋巴结显像方法(SLN)。”(1/5)

•第一项修改为:“......手术医生的专业知识和对技术细节的关注度是至关重要的。最近的证据表明,前哨淋巴结显像也可用于高危组织学癌症(浆液性癌,透明细胞癌),癌肉瘤)”

ENDO-D-复发性,转移性或高危性肿瘤的全身治疗

•化疗方案;“若患者能耐受,优先采用联合化疗方案”:

添加“依维莫司/来曲唑(用于子宫内膜样肿瘤)”。

单一药物:“白蛋白结合紫杉醇”增加了相应的脚注,指出:“如果紫杉醇的皮试结果为阴性,则白蛋白结合紫杉醇是紫杉醇过敏患者的合理替代药物,如果患者皮试阳性,患者需要对紫杉醇进行脱敏。如果患者的皮试仍为阳性,则白蛋白结合紫杉醇不是紫杉醇的合理替代品。

“派姆单抗(Pembrolizumab)(用于MSI-H/dMMR肿瘤)”增加了相应脚注:“对于复发性子宫内膜癌,NCCN建议检测MSI-H或dMMR。若先前未做过此类检测,Pembolizumab适用于经过细胞毒性化疗后恶化的MSI-H或dMMR肿瘤患者。

•激素治疗:增加“氟维司群(Fulvestrant)”。

•增加了“子宫局限疾病辅助治疗”的新章节,其中包括“卡铂/紫杉醇(首选)。

UTSARC-1子宫肉瘤

•辅助评估:无论是子宫切除/次全子宫切除术后还是活检/肌瘤切除术后诊断的子宫肉瘤,两种途径都增加“ER/PR检测”。

•全子宫切除或次全子宫切除术(SCH)±BSO后,若残留输卵管/卵巢

,考虑切除单侧输卵管切除术(USO)/BSO,特别是低级别ESS或ER阳性肿瘤。

•脚注c修改为:“育龄患者是否卵巢切除术应该个体化。若ER/PR检测阳性,宜行BSO。

UTSARC-2低级别ESS:

标题修改为:“辅助治疗;

推荐意见:所有分期中的“激素治疗”均改为“雌激素阻断”;

I期修订为:“观察,特别是绝经期或经过BSO或雌激素阻断(2B类推荐)

UTSARC-4随访

•随访修订为:前2-3年,每3-4个月进行询问病史和体格检查(H&P),其后每6-12个月检查一次。

•复发;第二个子标题修订为“远处转移性疾病影像学检查结果阴性”。

UTSARC-5复发治疗

•之前未经过放射治疗(RT),修订为“考虑术前外照射±全身治疗”;

“手术探查+切除术±术中放疗...”相关的推荐建议也进行了广泛的修订。

•脚注g修改为:“请参阅子宫肉瘤的系统治疗(UTSARC-B)。对于低级别ESS,全身治疗的首选是雌激素阻断。”

UTSARC-A-影像学检查原则

•随访/复查

第一个子标题修订为“前3年每3~6个月进行胸部/腹部/盆腔CT...”;

第二个子标题修改为“前3年每3-6个月选择性进行腹部/盆腔MRI和胸部CT...”

UTSARC-B-子宫肉瘤的全身治疗

•本节进行了广泛的修订,包括:

重新制定了标题:首选治疗,其他联合方案,其他单一药物,其他激素治疗。

更新脚注2:“可考虑采用帕唑帕尼(Pazopanib)治疗经过细胞毒性化疗后恶化的复发性或转移性疾病的患者。

UN-A-子宫肿瘤放射治疗原则

•本节进行了广泛的修订。

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UN-1

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ENDO-1

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UTSARC-4

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UTSARC-5


注释前图.jpg


注释:

1 详见 NCCN 卵巢癌指南-药物反应管理[OV-C]。

2 帕唑帕尼可以考虑用于复发性或转移性癌症患者,这些患者在接受细胞毒

性化疗后,病情恶化。

3 对于已经接受过含有蒽环类方案治疗的 uLMS。

4 对于 ER/PR 阳性的 uLMS 患者,可考虑使用这些激素治疗,优选肿瘤体积

小或生长速度缓慢。

子宫肉瘤分类1

低级别子宫内膜间质肉瘤(ESS)2

高级别ESS3

未分化子宫肉瘤(UUS)4

子宫平滑肌肉瘤(uLMS)

其他罕见子宫间质肉瘤亚型(见“NCCN软组织肉瘤指南”):

腺肉瘤

子宫血管周上皮细胞恶性肿瘤(PEComas)

横纹肌肉瘤

注释:

1、Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs, Volume 6, 2014.

2、低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS)的特点是低级别组织学的小细胞肿瘤,并类似增生性子宫内膜中基质细胞。有丝核分裂象少活性较低(每10HPF<5MF个/10HPF)。

3、高级别子宫内膜间质肉瘤(HGESS)的特征是高级别组织学的小细胞肿瘤,频繁广泛坏死和有丝核分裂活性高象多(每10HPF>10MF个/10HPF)。HGESS可以包含传统的LGESS。

4、未分化子宫肉瘤(UUSs)的特征是具有高级组织学特征的细胞,与增生性子宫内膜中的基质细胞或任何其他特定类型的分化没有任何相似性。

5、包括恶性潜能不确定的平滑肌瘤,上皮样平滑肌瘤,良性转移性平滑肌瘤,静脉内平滑肌瘤病和弥漫性平滑肌瘤;恶性程度取决于临床病理预后因素,例如大小(<5cm),有丝核分裂象活性(<或>10个mf/10HPFhpf),年龄(<或>50岁)和存在或不存在血管浸润。

子宫肿瘤放射治疗的原则

肿瘤靶向放疗是指针对已知或疑似肿瘤累及部位的放疗,包括外照射放疗(EBRT)和/或近距离放射治疗。影像学检查非常必要,可评估局部区域的范围,并排除远期转移。一般而言,EBRT的照射区域为盆腔,伴或不伴主动脉旁区域。近距离放射治疗包括如下途径:1)在术前或确定的情况下完全进入子宫;2)更常见的是在子宫切除术后,进入阴道。基于这些指南,全腹部放疗不被认为是肿瘤靶向放疗。

对于切除明确癌灶后的新辅助放疗或放疗,通常使用45-50Gy的剂量。可以考虑增加1-2次高剂量(HDR),相当于总剂量为75-80Gy的低剂量。采用新辅助治疗以尽量减少子宫切除术中阳性或边缘区域的复发风险。

盆腔放疗应针对明确的癌灶(如果存在),髂总淋巴结,髂外淋巴结,髂内淋巴结,子宫旁组织,阴道/阴道旁组织,骶前淋巴结(累及宫颈的患者)。扩展野放疗应包括盆腔容量,并且以整个髂总淋巴结和主动脉旁淋巴结区域为目标。扩展视野的上边界取决于临床情况,但应至少比肾血管高出1-2厘米。显微镜可见癌灶的外照射剂量应为45至50Gy。应采用基于CT治疗计划的多重照射野,保留正常组织时,可考虑适型调强放射治疗(IMRT),同时适当关注QA和组织界面活动性。

当阴道套嵌口残端愈合后,一般在手术后6-8周,应立即开始近距离放疗,近距离放疗不应超过12周。对于阴道近距离放射治疗,照射距离规定在阴道表面或离阴道表面0.5厘米处;剂量取决于EBRT的剂量。子宫切除术后阴道近距离放射治疗的照射野不应超过阴道上三分之二;在LVSI广泛或边缘阳性的情况下,可适当延长阴道照射段。

对于单纯术后高剂量阴道近距离放疗,治疗方案包括阴道表面给予6Gy×5,或规定阴道表面下5mm的7Gy×3或5.5Gy×4。虽然距离阴道表面0.5厘米的7Gyx3方案是使用最广泛的,但可能会限制某些特定患者的治疗效果。

当使用高剂量近距离放疗作为EBRT的辅助方案时,通常使用4~6Gyx2~3方案。

对于不能手术的子宫肿瘤,宫外转移的风险决定了外照射EBRT联合近距离放疗还是单独采用近距离放疗。近距离放射治疗剂量根据临床情况个体化定制。条件允许时,应使用影图像引导治疗。根据现有的最佳证据,如果仅使用近距离放射治疗,应将至少48Gy的EQD2 D90输送到子宫,、子宫颈和阴道上部1-2cm处。如果近距离放射治疗联合外部照射,则照射剂量应当增加到65Gy。如果将MRI也作为治疗计划的一部分,则GTV剂量应是≥80Gy的EQD2。

现有证据支持联合放疗和化疗作为宫外转移肿瘤转折的辅助治疗。

专家简介

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张贵宇

职称:主任医师、博士生导师

简介:主攻并擅长对妇科良、恶性肿瘤、子宫内膜异位症和压力性尿失禁等疾病的开腹和宫腹腔镜精准手术治疗及恶性肿瘤的化疗。“国家留学回国人员科研启动基金”评审专家。现为山东省生殖健康专家组成员、山东省医疗事故鉴定委员会专家、《现代妇产科杂志》编委及国家留学回国人员启动基金评审专家。近几年来,先后获得《中华妇产科杂志》优秀论文奖1次,山东省科协优秀论文奖3次。获得齐鲁医院危重病人成功抢救奖5次。获国家留学基金1次。获山东省科技进步三等奖和省卫生科技进步三等奖各1次。已主持完成省科委优秀中青年科学家基金、留学回国人员启动基金和省自然基金各1项、医院课题1项,现主持山东省科技攻关课题和省自然基金各1项。厅级课题2项。

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