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指南速递 | NCCN宫颈癌临床实践指南(二)

2018-12-17 15:56 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 397

评估和外科手术的原则

宫颈癌的手术切除类型和适应症

•宫颈癌的治疗应根据指南中标准进行分期。

        •微侵袭性癌症,定义为FIGO IA-1期,无淋巴管间隙侵犯 (LVSI),淋巴转移的机率小于1%,并且可以通过锥形活检进行保守治疗以保持生育能力(边缘阴性)或者在患者不希望保留生育能力时进行单纯子宫切除术。锥形活检的目的是整体切除宫颈和子宫颈管,为病理学家提供了完整无碎片的标本,且无电外科伪影,因而,有利于准确评估手术边缘是否有肿瘤。如果选择环形电外科切除术(LEEP)进行治疗,不应碎片化样本,并且必须将边缘处的电外科伪影最小化。根据肿瘤病变的大小,类型和位置进行调整锥形活检的形状和深度。例如,如果在宫颈管中疑似侵袭性腺癌或原位腺癌,则锥形活检应为延伸至内口的狭窄的长锥体,以防止漏掉宫颈管内侵犯。锥体活检适用于范围较小且不可能整体切除的癌症的分类和治疗。针对具有LVSI的IA1期患者,推荐锥形切除术(边缘阴性)联合腹腔镜盆腔前哨淋巴结显像/淋巴结切除术。

        •当不需要保留生育力时,IA2,IB和IIA期患者优选双侧盆腔淋巴结切除(伴或不伴前哨淋巴结显像)的根治性子宫切除术。与单纯子宫切除术相比,根治性子宫切除术切除范围更广,包括切除子宫主韧带和子宫骶骨韧带以及阴道上部1-2厘米;此外,还可能清扫盆腔和主动脉旁淋巴结。也可以通过剖腹或腹腔镜进行根治性子宫切除术,并且腹腔镜途径可以采用常规或机器人技术。Querleu&Morrow分类系统是一种现代外科分类,描述了三维切除和神经保留程度。表1中描述了最常用的子宫切除术的细节。

        •腹腔镜根治性阴道子宫切除术(伴或不伴前哨淋巴结显像)适用于直径2cm或更小的IA-2期或IB-1期的且希望保留生育能力的患者。与B型根治性子宫切除术类似,此术式将切除宫颈,上阴道和支撑韧带,但保留子宫体。在目前报道的300多例腹腔镜淋巴结切除术后妊娠中,妊娠中期流产10%,72%的患者妊娠期为37周或更长。腹腔镜根治性阴道子宫切除术已成为一种合理的保留生育能力的策略。相比于经阴道子宫切除术,这一术式切除了更多的宫旁组织,尤其适用于IB1期患者,应用时会造成达4厘米直径的皮肤损害。该术式模仿C型根治性子宫切除术。

        •IIB期及以上晚期癌症,通常不宜采用指南中所述的子宫切除术。美国大多数晚期癌症患者均采用明确的放化疗。在一些国家,一些IIB期患者可以采用根治性子宫切除术或采用新辅助化疗再进行根治性子宫切除术。

        •放疗后盆腔中央复发或顽固性肿瘤可采用盆腔脏器切除术治疗。切除术术前评估旨在识别或排除远处转移。如果复发局限于盆腔,则进行手术探查。如手术边缘或淋巴结阴性,则进行盆腔内脏切除术。根据肿瘤的位置,切除术可分为前部切除术,后部切除术或全部盆腔切除术。在肿瘤位置允许的情况下,保留盆底肌和肛门括约肌。表2总结了常见的盆腔脏器切除术(参见CERV-B6of7)。盆腔脏器切除术非常复杂,应在高度专业的中心进行。初始盆腔脏器切除术(没有经过盆腔放射治疗)仅适用于盆腔放射禁忌的罕见病例或经过盆腔放疗后恶化为异时性局部晚期癌症且不可进行进一步放射治疗的女性患者。

        宫颈癌前哨淋巴结显像

        •在妇科肿瘤临床实践中考虑前哨淋巴结显像作为I期患者宫颈癌手术管理的一部分。虽然这种技术已被用于尺寸达4厘米的肿瘤,但最佳检出率和显像结果常见于小于2厘米的肿瘤。这项技术非常简单,利用染料或放射胶体锝99直接进行宫颈注射,注射位置经常在表1所示的两个点或四个点。在手术时识别前哨淋巴结显像,直接观察有色染料,如果使用吲哚菁绿(ICG)则使用荧光照相机,如果使用99Tc则使用γ探针。宫颈部注射后的前哨淋巴结显像通常位于髂外血管的内侧,腹下血管的腹侧或闭孔空间的上部(如表2)。前哨淋巴结显像通常由病理学家进行超级分期,这可以更好地检测可能改变的微转移术后管理。

放射治疗的原则

        外照射放射治疗(EBRT)

        •以CT为基础的治疗方案和共形屏蔽的使用被认为是ERBT治疗的标准。MRI是确定晚期患者的软组织和宫旁组织是否受到侵犯的最好的影像模式。对于不处于手术分期的患者来说,PET影像能帮助定义结节的体积范围,也可能对术后确定异常结节的切除有帮助。

        EBRT容量应涵盖明确原发病灶,子宫骶骨韧带,足够的阴道边缘(至少3cm),骶前淋巴结和其他有风险的淋巴结。对于手术或放射成像淋巴结阴性的患者,放射量应涵盖整个髂外动脉,髂内动脉,闭孔和骶前淋巴结。对于高淋巴结转移风险的患者(例如,体积较大的肿瘤;疑似或确诊的淋巴结,局限于真性骨盆),应增加辐射量以覆盖髂总动脉。髂总动脉和/或主动脉旁淋巴结明确转移的患者,建议采用扩大视野,涵盖盆腔和主动脉旁直至肾血管水平(或根据受累淋巴结分布)。对于阴道受累1/3以下的患者,也应覆盖双侧腹股沟。

        •微小淋巴结转移的覆盖范围需要约45Gy的EBRT剂量(常规分次为1.8-2.0Gy),对于局部大范围未切除的肿瘤,可考虑额外10-20Gy的高度适形性加强,并考虑近距离放射治疗给予的剂量。对于接受宫颈癌EBRT的大多数患者, -在EBRT期间应给予基础化疗(单独使用顺铂或顺铂+5-氟尿嘧啶)。

        •强度调制放射治疗(IMRT)及类似高度适形的剂量输送方法可能有助于最大限度地减少IMRT子宫切除术后的剂量,并在必要时治疗主动脉旁淋巴结。当需要高剂量治疗局部淋巴结时,也可采用IMRT。然而,体外照射疗法(如IMRT或立体定向放射治疗,SBRT)不应作为近距离放射治疗的常规替代方案用于治疗子宫颈完整患者的中枢性转移。为了正确提供IMRT和相关的高度适形技术,需要非常注意细节和可重复性(包括考虑目标和正常组织定义,患者和内脏器官运动,软组织变形,以及严格的剂量和物理质量保证)。常规图像引导,如锥形束CT(CBCT),应用于定义日常内部软组织定位。

        与GTV,CTV,PTV,OARs和DVH有关的概念已被明确用于适形放疗尤其是IMRT。

        •立体定向放射治疗(SBRT)是一种允许输送非常高剂量的聚焦外部光束辐射的方法,可以应用于分离的转移部位,并且可以考虑再次照射某些局部肿瘤。

近距离放射治疗

        •近距离放射治疗是所有原发性宫颈癌患者确定性治疗的重要组成部分,这些患者不适合手术治疗。通常,近距离放射治疗在腔内进行,宫腔内管和阴道栓。根据患者和肿瘤的解剖结构,宫颈完整患者若需要近距离放射治疗阴道,可以环或圆柱体(结合宫腔内管)进行治疗。近距离放射治疗之前进行MRI,有助于明确残余肿瘤。当与EBRT组合时,应当原发性肿瘤充分消退,适宜近距离放射治疗时,开始近距离放射治疗,通常在治疗后期。在高度选择的非常早期疾病(即IA2期)中,可单独采用近距离放疗。

        •在极少数情况下,解剖或肿瘤几何结构不允许进行腔内近距离放射治疗时,可经间质治疗;然而,这种间质近距离放射治疗应仅由个人和具有适当经验和专业知识的机构进行,应及早转诊。

        •在子宫切除术后患者(尤其是阴道粘膜手术切缘阳性或密切的患者)中,阴道圆柱近距离放射治疗可用作EBRT的推进剂。通常是阴道表面或表面下5毫米。典型的分级方案包括在5mm处给药的5.5GyX2级分或在阴道表面处给药的6GyX3。

        •SBRT不能作为近距离放射治疗的常规替代方案。

        A点,代表宫旁参考点,是迄今为止使用最广泛的给药参数。然而,限制A点剂量系统包括这样一个事实,即它不考虑肿瘤的三维形状,也不考虑单个肿瘤的正常组织结构的相关性。典型点A处方剂量为5.5 Gy x 5份,用于早期疾病,6 Gy X 5用于大的肿瘤或那些反应不良的肿瘤。有证据表明图像引导近距离放射治疗改善预后和减少毒性。MRI为残余疾病提供了最好的软组织成像,然而MRI及其相关仪器在放疗时准备就绪是最好的,MRI在近距离放疗之前可以帮助指导治疗。在没有MRI的情况下,可以使用CT,但对于残存疾病的诊断是较差的而且轮廓线也不太精确。护理的目标将包括相当于2Gy(EQD2)的剂量到大于等于80Gy的高风险肿瘤临床靶区的剂量。但肿瘤大或肿瘤不良反应剂量目标应大于87 Gy。正常组织应根据发表的指南加以限制,指导方针为直肠2CC剂量小于65-75 Gy,乙状结肠2 CC剂量小于75-75 Gy,膀胱2CC剂量不超过80-90Gy。如果这些参数不能完成补足的剂量,应该考虑用间质针实现补充给药。

        辐射剂量注意事项

        •鼓励使用HR-CTV处理图像引导近距离放射治疗。最常见的历史剂量参数近距离放射治疗使用的系统包括在A点指定剂量,并根据解剖学考虑,纳入子宫和阴道内“放射源加载和活动分布”的具体指导原则。同时考虑标准化B点和膀胱和直肠点计算剂量。目前三维图像引导近距离放射治疗正在优化肿瘤的植入剂量覆盖,同时可能减少邻近膀胱,直肠和肠结构的剂量。尽管如此,大多数临床实践基于A点给药系统。尝试通过图像引导近距离放射治疗来改善剂量,相对于A系统剂量建议,应注意不要过量治疗肿瘤。

        NCCN指南中提供的A点剂量建议基于传统和广泛验证的剂量分级和低剂量率近距离放射治疗(LDRS)。在这些剂量建议中,对于EBRT,剂量以每天1.8至2 Gy传输。对于近距离放射治疗,A点的剂量假定LDR输送为40至70 cGy/h。使用HDR近距离治疗的临床医生根据线性-二次模型方程将到A点的标称HDR剂量转换为到A点的生物等效LDR剂(http://www.american brachytherapy.org/guidelines/)多个近距离放射治疗方案已与EBRT结合使用。然而,更常见的HDR方法之一是5次插入,其中5次插入带有串联和柱状,每次向A点提供6Gy标称剂量。这个方案导致标称HDR点A剂量为30Gy,分5部分,这通常被认为相当于40Gy到点A(肿瘤替代剂量)使用LDR近距离放射治疗。28 Gy分四个部分,28Gy在欧洲试验研究中得以很好的研究,也是高风险CTV腔内给药的合理选择。较小的肿瘤或快速反应的肿瘤可以用更低的剂量来充分治疗。

        完整子宫颈放射治疗

        •对于子宫颈完整的患者(即没有手术的患者),原发性肿瘤和危险区域性淋巴管通常需要治疗,使用明确的EBRT,剂量约为45Gy(40-50Gy)。EBRT的体积将取决于通过手术或放射学确定的淋巴结状态。然后使用近距离放射治疗对原发性宫颈肿瘤进行加强,额外30至40Gy至A点(LDR当量剂量),对于小体积宫颈肿瘤,总剂量A剂量(如指南中所推荐)为80Gy或≥85Gy适用于体积较大的宫颈肿瘤。可以使用额外的10至15Gy的高度保形(和体积减小的)EBRT评估严重涉及的未切除节点的增强。对于较高剂量,尤其是EBRT,必须注意排除或严重限制高剂量区域中包含的正常组织的体积(见讨论)。

        子宫切除术辅助放射治疗

        •原发性子宫切除术后,一种或多种病理危险因素的存在可能需要使用辅助放疗。在一个最小,应覆盖以下内容:阴道袖口的上部3至4厘米,参数,以及紧邻的淋巴组织(例如外部和内部髂骨)。对于记录的淋巴结转移,应适当增加辐射场的上边界(如前所述)。通常建议在标准分馏中使用45至50Gy的剂量。可以使用额外的10至20Gy的高度保形(和体积减小的)EBRT来评估严重涉及的未切除节点的增强。对于较高剂量,尤其是EBRT,必须注意排除或严重限制高剂量区域中包含的正常组织的体积(见讨论)。

术中放射治疗

        •IORT是一种专门的技术,可以向高危肿瘤床提供单一,高度集中的辐射剂量或隔离无法切除开放性外科手术过程中的残留疾病。对于先前放射量的复发性疾病患者尤其有用。在IORT期间,可以从危险区域手动移位覆盖的正常组织(例如肠或其他内脏)。IORT通常使用可变尺寸的预制涂抹器与电子一起递送,所述涂抹器与手术定义的危险区域相匹配,这进一步约束辐射暴露的面积和深度,以避免周围的正常结构受到损害。

翻译:沈丽琼(北京大学医学部)

审校:周圣涛 (四川大学华西第二医院)


审校专家

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周圣涛,男,博士,四川大学华西第二医院妇产科副主任医师,四川大学华西第二医院党委委员,国家自然科学基金优秀青年基金获得者(2018),第八届“中国青少年科技创新奖”获得者(2013),唐立新优秀学者奖获得者(2017),第十二批四川省学术和技术带头人后备人选,四川大学“双百人才工程” 首批入选者。现担任中国老年学和老年医学学会妇科分会青年委员会副主任委员,中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员,中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会青年委员。长期从事妇产科一线临床、教学、科研工作,主要研究方向为妇科恶性肿瘤发生发展分子机制。近年来在Genome Biology, PNAS, Cancer Research,Oncogene(2018, 2017), Mass Spectrometry Reviews(2017, 2013), Molecular Cancer, Molecular & Cellular Proteomics, Human Reproduction等国际主流期刊发表SCI学术论文共计30余篇,担任Molecular Cancer杂志副主编, BioMed Central旗舰刊物Genome Biology,Mass Spectrometry Reviews,Oncogene,Cancer Letters,PLoS One等SCI杂志编委。作为项目负责人负责国家科技部“干细胞及转化研究”重点专项子课题两项,国家自然科学基金委员会优秀青年基金一项,国家自然科学基金面上项目一项,国家自然科学基金青年基金一项,四川省科技厅项目一项。参编《New Advances on Disease Biomarkers and Molecular Targets in Biomedicine》一书。

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